ΠΙΣΩ
Λαπαροσκοπική διάγνωση και θεραπεία του οξέος κοιλιακού πόνου στα παιδιά
Δρ. Ιωάννης Βαλιούλης
Χειρουργός Παίδων
 www.ivalioulis.gr

Το οξύ κοιλιακό άλγος στα παιδιά αποτελεί ένα διαγνωστικό δίλημμα. Η κλινική εξέταση συχνά δεν αρκεί για να τεθεί η διάγνωση, ακόμη περισσότερο δε όταν ο μικρός ασθενής είναι σε ηλικία που δεν μπορεί να εκφρασθεί ή να συνεργασθεί ικανοποιητικά. Οι αιματολογικές εξετάσεις μπορούν απλώς να καταδείξουν την ύπαρξη μιας φλεγμονώδους διεργασίας. Ο ακτινολογικός και υπερηχοτομογραφικός έλεγχος μπορούν απλώς να επιβεβαιώσουν μια διάγνωση, αλλά όχι συχνά, και έχουν υψηλά ποσοστά ψευδώς αρνητικών αποτελεσμάτων.

Ο διαγνωστικός και θεραπευτικός ρόλος της λαπαροσκόπησης στην παιδική ηλικία είναι τώρα πια ευρέως αποδεκτός. Σε σύγκριση με τον προεγχειρητικό ακτινολογικό έλεγχο επί οξέος κοιλιακού άλγους, η διαγνωστική λαπαροσκόπηση προσφέρει ακριβή διάγνωση στους περισσότερους ασθενείς. Μεγάλο πλεονέκτημά της είναι ο οπτικός έλεγχος ολόκληρης της περιτοναϊκής κοιλότητας, ενώ η κλασική τομή περιορίζει πολύ το εγχειρητικό πεδίο.

Βέβαια, η λαπαροσκόπηση δεν αποτελεί υποκατάστατο της καλής κλινικής εκτίμησης και του ενδεδειγμένου προεγχειρητικού ελέγχου, όμως η έγκαιρη εφαρμογή της μειώνει την συχνότητα των σοβαρών επιπλοκών, καθώς και τις χρονοβόρες και συχνά δαπανηρές προεγχειρητικές εξετάσεις. 

Την δεκαετία 2000-2010, ο συγγραφέας χειρούργησε λαπαροσκοπικά μεγάλο αριθμό παιδιών με οξύ κοιλιακό άλγος. Στο 90% των ασθενών, το αίτιο του πόνου ήταν η οξεία σκωληκοειδίτιδα και οι επιπλοκές της (περιτονίτιδα, συμφυτικός ειλεός), ενώ στους υπόλοιπους συστροφή του μείζονος επιπλόου, εγκολεασμός, μεκέλειος απόφυση και ειδικά σε κορίτσια η συστροφή κύστης της ωοθήκης ή της σάλπιγγας και ένα ενδοκοιλιακό ξένο σώμα (καθετήρας παροχετεύσεως μετά από σκωληκοειδεκτομή που έπεσε από αβλεψία στην κοιλιά). 

Η μέση διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης ήταν 35 min (εύρος 20-100 min) και ο μέσος χρόνος παραμονής των ασθενών στην Κλινική ήταν λιγότερο από 2 ημέρες (εύρος 1-5 ημέρες), ενώ το 70% των ασθενών έφυγαν μέσα σε 24 ώρες από την επέμβαση. Ως επιπλοκές παρατηρήθηκαν μόνο δύο ήπιες φλεγμονές του υπομφάλιου χειρουργικού τραύματος. 



Η λαπαροσκόπηση στα παιδιά είναι πλέον ευρέως αποδεκτή, τόσο για διαγνωστικούς, όσο και, κυρίως, για θεραπευτικούς σκοπούς, μπορεί δε να χρησιμοποιηθεί για την επιτυχή αντιμετώπιση άνω του 60% των ενδοκοιλιακών χειρουργικών παθήσεων των παιδιών.

Ο συγγραφέας ακολουθεί την τακτική της πρώιμης λαπαροσκοπικής επέμβασης σε περιπτώσεις οξέος κοιλιακού άλγους και σε όλους τους ανωτέρω ασθενείς τέθηκε η οριστική διάγνωση σε σύντομο χρονικό διάστημα και με ελάχιστη νοσηρότητα. Διευκρινίσθηκαν και αντιμετωπίστηκαν τα αίτια του οξέος κοιλιακού άλγους, καθώς επίσης διαπιστώθηκαν και θεραπεύτηκαν παθολογικές καταστάσεις δυνάμενες να προκαλέσουν οξεία κοιλία, εάν είχαν διαφύγει της προσοχής.

Εάν είχε εφαρμοσθεί η τακτική wait-and-watch ή οι επεμβάσεις είχαν γίνει με την κλασική λαπαροτομία, είναι βέβαιο ότι θα είχαν διαφύγει κάποιες από τις παθολογικές αυτές καταστάσεις.

Η λαπαροσκόπηση στην οξεία κοιλία προσφέρει το πλεονέκτημα της γρήγορης και ακριβούς διάγνωσης και συνακόλουθα υψηλού βαθμού βεβαιότητα για τις απαιτούμενες θεραπευτικές ενέργειες. Επιπλέον, προσφέρει αντιμετώπιση της παθολογικής κατάστασης με λιγότερο πόνο, χαμηλότερη συχνότητα επιπλοκών, ταχύτερη ανάρρωση και επάνοδο στη φυσιολογική δραστηριότητα. Η λαπαροσκόπηση ελαττώνει τον απαιτούμενο για τη διάγνωση χρόνο και προσφέρει επακριβή αντιμετώπιση, μειώνοντας το κόστος των προεγχειρητικών εξετάσεων και ελαττώνοντας την νοσηρότητα από την επιμήκυνση της διάρκειας της υποκείμενης νόσου. Πράγματι, όλοι οι ασθενείς μας χειρουργήθηκαν εντός 4-12 ωρών από τη προσέλευσή τους.

Ειδικά για την οξεία σκωληκοειδίτιδα, η οποία αποτελεί και την συχνότερη αιτία οξείας κοιλίας, ούτε το υπερηχογράφημα, ούτε η αξονική τομογραφία βελτιώνουν την διαγνωστική ακρίβεια και μάλλον καθυστερούν την χειρουργική θεραπεία, δεδομένου ότι έχουν ψευδώς αρνητικά αποτελέσματα σε ποσοστό 76% και 60% αντιστοίχως. Μάλιστα, η κλινική εξέταση μόνη της δίνει εξίσου καλά διαγνωστικά αποτελέσματα με το υπερηχογράφημα. Η δυσκολία στη διάγνωση είναι μεγαλύτερη σε αρχικά στάδια της νόσου ή όταν η σκωληκοειδής είναι σε οπισθοτυφλική θέση. 

Μόνο το 50% των ασθενών με οξεία σκωληκοειδίτιδα παρουσιάζουν τα κλασικά συμπτώματα και ως εκ τούτου η διάγνωση μπορεί να διαφύγει ή να καθυστερήσει ακόμα και από έμπειρους χειρουργούς, ενώ στο 30% των ασθενών με επιβεβαιωθείσα εκ των υστέρων οξεία σκωληκοειδίτιδα δεν γίνεται εξαρχής η διάγνωση και αποστέλλονται στο σπίτι τους. 

Βέβαια, η εμφάνιση της κλασικής συμπτωματολογίας της οξείας σκωληκοειδίτιδας δεν σημαίνει και ύπαρξη της νόσου. Στους ασθενείς μας, το 9% παρουσίαζε την τυπική εικόνα της οξείας σκωληκοειδίτιδας, αλλά το παθολογικό αίτιο ήταν άλλο. Το ποσοστό των ασθενών αυτών μπορεί να φτάσει το 20-25%. Επίσης, στο 80% των ασθενών με οξεία σκωληκοειδίτιδα, η άνοδος των λευκών αιμοσφαιρίων εμφανίζεται μετά το πρώτο 24ωρο από την έναρξη του πόνου. Εξάλλου, στο 18% των ασθενών μας εμφανίστηκαν λευκοκύτταρα και μικροοργανισμοί στα ούρα (ενώ άλλοι συγγραφείς αναφέρουν ως και 30%), που μπορεί να στρέψουν αλλού τη διαγνωστική μας σκέψη.

Η διαγνωστική λαπαροσκόπηση θέτει με ασφάλεια και ακρίβεια την διάγνωση στις αμφίβολες και δύσκολες διαγνωστικά περιπτώσεις, όπως στους ασθενείς μας με συστροφή του μείζονος επιπλόου, ενώ η πρώιμη διενέργεια της επέμβασης υποπενταπλασιάζει το ποσοστό ρήξης της σκωληκοειδούς κατά τον χρόνο που ο ασθενής βρίσκεται υπό παρακολούθηση.

Στα κορίτσια, η παθολογία των έσω γεννητικών οργάνων δίνει συχνά κλινική εικόνα ανάλογη της οξείας σκωληκοειδίτιδας, χωρίς αυτό να είναι δυνατό να διαγνωσθεί πάντοτε προεγχειρητικώς, όπως επιβεβαιώνεται και από τις ασθενείς της σειράς μας και για τον λόγο αυτό στις ενήλικες γυναίκες η χρήση της λαπαροσκόπησης είναι αδιαμφισβήτητα η καλύτερη επιλογή.

Πάντως, ο συγγραφέας πιστεύει ότι η λαπαροσκόπηση υπερέχει της κλασικής λαπαροτομίας και στα δύο φύλα. Είναι βέβαια πιθανό η χρήση της μεθόδου να αυξάνει το ποσοστό σκωληκοειδεκτομών, όπως άλλωστε και στη σειρά μας, όπου διενεργήθηκε σε όλους τους ασθενείς ασχέτως της υποκείμενης παθολογίας, με τη συναίνεση βεβαίως των γονέων τους. Αυτή η πρακτική ενδεχομένως να αμφισβητείται από κάποιους συγγραφείς, αλλά είναι απολύτως αποδεκτή από τους γονείς των μικρών ασθενών, καθότι μειώνει τον κίνδυνο επανεγχείρησης από την συχνότερη αιτία οξείας χειρουργικής κοιλίας. Εξάλλου, μια μακροσκοπικώς φυσιολογική σκωληκοειδής απόφυση είναι δυνατόν να προκαλεί πόνο λόγω κοπρολίθου, ξένου σώματος, ανατομικής κατασκευής ή χρόνιας υποτροπιάζουσας φλεγμονής.

Δεν υπάρχουν στη χώρα μας πολλά νοσηλευτικά ιδρύματα που να προσφέρουν σε παιδιά την λαπαροσκοπική αντιμετώπιση χειρουργικών παθήσεων. Σ' αυτό συντελεί η έλλειψη εξοικείωσης πολλών χειρουργών παίδων με την τεχνική, καθώς και η άποψη ότι στα παιδιά η λαπαροσκόπηση έχει περιορισμένες ενδείξεις, παρά τα διεθνώς κρατούντα. Πάντως, και σε άλλες χώρες, η μη εξοικείωση των χειρουργών με τη λαπαροσκόπηση αποτελεί τον σημαντικότερο ανασταλτικό παράγοντα στην περαιτέρω εξάπλωση της μεθόδου.

Η λαπαροσκοπική διερεύνηση και θεραπεία του οξέος κοιλιακού άλγους στα παιδιά προσφέρει όλα τα πλεονεκτήματα της μεθόδου, ήτοι μειωμένο χρόνο ανάρρωσης, ταχύτερη επιστροφή στις κανονικές δραστηριότητες, λιγότερο μετεγχειρητικό πόνο, λιγότερες επιπλοκές, καλύτερα αισθητικά αποτελέσματα και ταχύτερη επιστροφή των γονέων στις εργασίες τους και, όπως προκύπτει από την εμπειρία μας, ασφαλέστερη και συντομότερη διάγνωση και επομένως καλύτερα θεραπευτικά αποτελέσματα. Δεδομένου ότι το οξύ κοιλιακό άλγος αποτελεί μεγάλο ποσοστό (15-40%) των επειγόντων χειρουργικών περιστατικών στα παιδιά, η μέθοδος μπορεί να εφαρμοστεί ευρέως με σημαντική κοινωνική ωφέλεια.

ΔΙΑΒΑΣΤΕ ΤΟ ΤΕΛΕΥΤΑΙΟ ΜΑΣ ΤΕΥΧΟΣ