ΠΙΣΩ
Γέννηση στα όρια της βιωσιμότητας
Νικόλαος Ε. Μάνος
Παιδίατρος-Νεογνολόγος



Η αντιμετώπιση των εξαιρετικά πρόωρων νεογνών, διάρκειας κύησης κάτω των 26 εβδομάδων.

Τα νεογνά που γεννώνται στα όρια της βιωσιμότητας, δηλαδή μετά από διάρκεια κύησης κάτω των 26 εβδομάδων, έχουν οριακή ικανότητα διατήρησης στη ζωή.

Η εντατική νοσηλεία των νεογνών αυτών σώζει αρχικά τη ζωή τους, αλλά δημιουργεί μεγάλα ηθικά και κλινικά διλήμματα. Για κάποιους γονείς και ασθενείς το φορτίο είναι τόσο μεγάλο, ώστε ο θάνατος θα μπορούσε να έρθει σαν ανακούφιση. Tα βρέφη που επιβιώνουν είναι πολύ πιθανό να παρουσιάσουν απώτερες νευρολογικές και αναπτυξιακές διαταραχές. Οι ήπιες έως μέτριες από αυτές είναι δυνατό να μείνουν αδιάγνωστες μέχρι και την σχολική ηλικία ή και αργότερα. Παρά το ότι κατανοούμε ολοένα και καλύτερα τις αιτίες των διαταραχών αυτών, δεν είναι πάντοτε εφικτό να τις προλάβουμε, ειδικά σ’ αυτή την ευπαθή ομάδα των εξαιρετικά πρόωρων νεογνών.

Αγγλικές μελέτες έδειξαν ότι, ενώ η επιβίωση αυξήθηκε, σε όλες τις κυήσεις διάρκειας κάτω των 26 εβδομάδων η βαριά νοσηρότητα παρέμεινε αμετάβλητη. Εξαίρεση αποτελεί η αμφιβληστροειδοπάθεια της προωρότητας, μία πάθηση των αναπτυσσόμενων αγγείων του αμφιβληστροειδή χιτώνα των οφθαλμών, που αυξήθηκε τα τελευταία χρόνια, προφανώς λόγω καλύτερου προληπτικού ελέγχου και έγκαιρης διάγνωσης.
 

Βιοηθικά και νομικά θέματα

Οι γιατροί και το νοσηλευτικό προσωπικό έχουν καθήκον να δρουν πάντοτε «προς όφελος» του νεογνού. Αλλά τι ακριβώς σημαίνει «όφελος», όταν αναφερόμαστε στα όρια της βιωσιμότητας; Υπάρχουν δύο ερμηνείες που, αν και δεν είναι αντίθετες, πάντως δίνουν έμφαση σε διαφορετικές πλευρές του προβλήματος.
 

Πρώτη ερμηνεία

Το όφελος του νεογνού προηγείται έναντι του οφέλους:

  • Των γιατρών, που αντιμετωπίζουν ως ιατρική πρόκληση τη σωτηρία της ζωής ενός εξαιρετικά πρόωρου νεογνού, αλλά και
  • Των γονέων, που όχι μόνο δεν αρνούνται θεραπείες σωτήριες για το παιδί τους, αλλά συνήθως θέλουν «να γίνει το παν» για να σωθεί το παιδί.
     

Δεύτερη ερμηνεία

Θεωρείται δεδομένο ότι οι γιατροί και το προσωπικό γνωρίζουν το όφελος του μωρού, δηλαδή την ισορροπία μεταξύ των επιπτώσεων της εντατικής νοσηλείας και της έκβασης της νόσου. Ο αντίλογος είναι ότι:

  • Οι γιατροί και το προσωπικό δεν είναι σε θέση να προβλέψουν με ακρίβεια το μέλλον καθενός παιδιού,
  • Ενώ αντίθετα το όφελος του παιδιού το κρίνουν καλύτερα οι σωστά ενημερωμένοι γονείς, αφού αυτοί θα το μεγαλώσουν, εάν το παιδί επιβιώσει και πάρει εξιτήριο από τη Μονάδα Νεογνών, μετά από πολλούς μήνες νοσηλείας.
     

Συμβουλευτική γονέων

Οι γονείς του παιδιού που γεννάται στα όρια της βιωσιμότητας είναι καλό να δέχονται συμβουλές σε κοινές συναντήσεις γυναικολόγων-νεογνολόγων-γονέων, πολύ πριν τον τοκετό, ώστε να ενημερώνονται για τα ποσοστά επιβίωσης και νοσηρότητας των εξαιρετικά πρόωρων νεογνών. Είναι όμως επίσης πολύ σημαντικό να κατανοήσουν οι γονείς ότι είναι αδύνατο να προβλεφθεί με βεβαιότητα η έκβαση της νόσου του δικού τους παιδιού.
 

Α. Κατά τη διάρκεια της κύησης

Η χορήγηση στεροειδών στη μητέρα συνδέεται με ελαττωμένο κίνδυνο θανάτου και βαριών αναπνευστικών, εγκεφαλικών και αναπτυξιακών διαταραχών. Η τοκόλυση ελαττώνει τον κίνδυνο εγκεφαλικών βλαβών και χρόνιας πνευμονικής νόσου. Σε περίπτωση, τέλος, που κριθεί ότι το μωρό είναι πολύ ανώριμο, θα εξηγηθεί στους γονείς ότι οι αποφάσεις σχετικά με την ανάνηψη και την περαιτέρω αντιμετώπιση θα ληφθούν κατά τον τοκετό.
 

Β. Στην Αίθουσα Τοκετών

Νεογνολόγος και έμπειρο νοσηλευτικό προσωπικό θα είναι παρόντες κατά τον τοκετό για να εκτιμήσουν:
α. τα ζωτικά σημεία (σφίξεις, αναπνοές)
β. το μέγεθος του μωρού και αν αυτό συμβαδίζει με τη διάρκεια της κύησης
γ. εάν υπάρχουν εμφανείς συγγενείς ανωμαλίες, οπότε θα αποφασισθεί εάν θα προχωρήσει η ανάνηψη του νεογνού ή όχι.
 

Ο ορισμός του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας για τη γέννηση ζώντος είναι ο εξής:

«Γέννηση ζώντος ονομάζουμε την πλήρη έξοδο ή εξαγωγή από τη μητέρα του κυήματος που, ανεξάρτητα από τη διάρκεια της κύησης, μετά την απομάκρυνση από τη μητέρα του, αναπνέει ή παρουσιάζει οποιοδήποτε άλλο σημείο ζωής, δηλαδή: σφίξεις ή κινήσεις μελών του σώματος, ανεξάρτητα αν ο ομφάλιος λώρος απολινώθηκε ή ο πλακούντας αποκολλήθηκε ή όχι».
 

Γ. Η αντιμετώπιση στη Μονάδα Εντατικής Νοσηλείας Νεογνών περιλαμβάνει:

Α. Αναπνευστική υποστήριξη

  1. Ενδοτραχειακή διασωλήνωση, για χορήγηση επιφανειοδραστικού παράγοντα, που επιταχύνει την ωρίμανση των πνευμόνων.
  2. Μηχανικό αερισμό των πνευμόνων
  3. Ενδοτραχειακό ή ρινικό C.P.A.P. (συνεχή θετική πίεση αεροφόρων οδών)


Β. Υποστήριξη του κυκλοφορικού συστήματος, με χορήγηση ενδοφλέβιων υγρών και έλεγχο της αρτηριακής πίεσης μέσω κεντρικών και περιφερικών αγγειακών γραμμών.
Γ. Χορήγηση φαρμάκων.
Δ .Εργαστηριακές εξετάσεις.
Ε. Τακτική ενημέρωση των γονέων.

Οι γονείς πρέπει να κατανοήσουν ότι η εισαγωγή ενός τέτοιου μωρού στη Μονάδα Νεογνών είναι η αρχή μιας μακράς πορείας, συχνά χαρακτηριζόμενης από επεισόδια επιδείνωσης, εναλλασσόμενα με περιόδους βελτίωσης και αισιοδοξίας. Ουσιαστικά πρόκειται για μια «προσπάθεια ζωής», που άλλοτε αποτυγχάνει και άλλοτε ευοδώνεται από επιτυχία. Οι γονείς πρέπει να είναι προετοιμασμένοι για το χειρότερο, αλλά και για το καλύτερο αποτέλεσμα σ’ αυτή την προσπάθεια. Χρειάζεται αγαστή συνεργασία και αμοιβαία σχέση σεβασμού και εμπιστοσύνης μεταξύ ιατρικού, νοσηλευτικού προσωπικού και γονέων του παιδιού, σε όλες τις φάσεις που προαναφέραμε, ώστε το αποτέλεσμα να είναι το καλύτερο δυνατό για τον μικρό ασθενή και τους γονείς του.
 

Συμπερασματικά.

Όλοι συμφωνούν ότι οι γιατροί και το νοσηλευτικό προσωπικό πρέπει να ενεργούν πάντοτε προς όφελος των νεογνών. Όμως αυτή η συλλογιστική έχει περίπλοκη εφαρμογή στην περίπτωση των εξαιρετικά πρόωρων νεογνών που γεννώνται μετά από διάρκεια κύησης κάτω των 26 εβδομάδων. Η έκβαση της νόσου για το κάθε μωρό είναι συχνά ασαφής και χρειάζονται πολλές μελέτες μέχρι να αποσαφηνισθεί εάν οι θεραπευτικές παρεμβάσεις που προσφέρουμε σ’ αυτά τα μωρά είναι στηριγμένες σε αποδείξεις.

Η πρόκληση είναι να παρέχουμε πάντοτε ιατρική φροντίδα μέσα σε ηθικά πλαίσια. Κάθε εμπειρία με τα νεογνά αυτά παρέχει μία ευκαιρία στη νεογνολογική ομάδα να συζητήσει, να διδαχθεί και πιθανόν να αναθεωρήσει τα θεραπευτικά της πρωτόκολλα.

Τελικός σκοπός βέβαια είναι να αποδοθεί στους γονείς ένα κατά το δυνατόν υγιές παιδί, που θα λειτουργεί ευεργετικά στη ζωή της οικογένειάς του.

Βιβλιογραφία:
1. Chiswick M. Birth at the margins of viability: reconciling clinical care with ethical standards Infant 2008.4;3: 84-88
2. Costeloe Κ.et al EPICure 2:Survival and early morbididy of extremely preterm babies in England: Changes since 1995.Arch Dis Child 2008;93(Suppl 1):A33
3. Nuffield Council of Bioethics. Dilemmas in current practice: babies born at the margin of viability. Critical Care Decisions in Fetal and Neonatal Medicine: Ethical Issues.2006:67-87

ΔΙΑΒΑΣΤΕ ΤΟ ΤΕΛΕΥΤΑΙΟ ΜΑΣ ΤΕΥΧΟΣ