ΠΙΣΩ
Εγχείρηση Latarjet
Dr Κώστας Βουκαλής
Ορθοπαιδικός Χειρουργός

Η λύση σε υποτροπιάζοντα χειρουργημένα πρόσθια εξαρθρήματα ώμου.



Η ανατομική αποκατάσταση των στοιχείων της άρθρωσης του ώμου, όπως η επανατοποθέτηση του επιχείλιου χόνδρου στο χείλος της ωμογλήνης (= Εγχείρηση BANKART), είναι η κλασική μέθοδος θεραπείας του “καθ’ έξιν εξαρθρήματος ώμου”. Η εγχείρηση BANKART μέχρι πριν λίγα χρόνια γινόταν μόνο με ανοιχτή εγχείρηση, ενώ τώρα γίνεται με αρθροσκοπική τεχνική μέσω μικρών οπών (key-hole surgery).

Ενώ στα αρχικά στάδια της χειρουργικής αποκατάστασης του εξαρθρήματος ώμου με αρθροσκοπική τεχνική τα ποσοστά των υποτροπών ήταν μεγαλύτερα από τα ανάλογα της ανοικτής τεχνικής, όταν ολοκληρώθηκε η «καμπύλη μάθησης» από την ορθοπεδική κοινότητα, τα ποσοστά υποτροπών είναι τα ίδια και με τις δυο τεχνικές.

Σε περίπτωση υποτροπής χειρουργημένου εξαρθρήματος ώμου υπάρχει πρόβλημα αντιμετώπισης, γιατί η ανατομική αποκατάσταση των στοιχείων του ώμου με την προηγηθείσα εγχείρηση δεν έφερε το επιθυμητό αποτέλεσμα, οπότε μια επανάληψη της ίδιας τεχνικής δεν δικαιολογείται.

Στις περιπτώσεις αυτές η λύση που προτείνεται είναι η εγχείρηση LATARJET.

H μετάθεση της κορακοειδούς απόφυσης δια μέσου του υποπλάτιου μυός, μαζί με τους δυο μύες που προσφύονται επάνω της - τον κορακοβραχιόνιο και την κεφαλή του δικεφάλου - στο πρόσθιο χείλος της ωμογλήνης, για την θεραπεία της πρόσθιας αστάθειας του ώμου, περιγράφηκε από τον Γάλλο Latarjet το 1954. Μια παραλλαγή της τεχνικής περιγράφηκε από τον Άγγλο Bristow, γι’ αυτό και στην παγκόσμια βιβλιογραφία η εγχείρηση αναφέρεται σαν BRISTOW-LATARJET.

Επειδή η οστική απώλεια από το πρόσθιο τμήμα της ωμογλήνης είναι μια από τις αιτίες που η εγχείρηση ΒΑΝΚΑRΤ αποτυγχάνει,
η ανατομική οστική διόρθωση της ωμογλήνης με την τεχνική Latarjet αποκαθιστά την σταθερότητα του ώμου. Η οστική απώλεια του πρόσθιου χείλους της ωμογλήνης μπορεί να είναι αποτέλεσμα μιας αποκόλλησης του επιχείλιου χόνδρου μαζί με οστικό κομμάτι (=βλάβη Βankart) ή απώλεια οστικής μάζας λόγω των επαναλαμβανομένων εξαρθρημάτων.



Με την μετάθεση της κορακοειδούς απόφυσης στο πρόσθιο χείλος της ωμογλήνης με την τεχνική Latarjet πετυχαίνουμε διπλό αποτέλεσμα. Πρώτο: το οστικό κομμάτι της κορακοειδούς μηχανικά εμποδίζει την βραχιόνιο κεφαλή να εξαρθρωθεί. Δεύτερο: οι δυο μύες που προσφύονται στην κορυφή της κορακοειδούς εμποδίζουν δυναμικά την εξάρθρωση της κεφαλής του βραχιόνιου.

Την ευκαιρία να «θυμηθούμε» την παλιά αλλά χρυσή αυτή εγχείρηση, γνωστή στην αρθογραφία του διαδικτύου σαν «OLDIE BUT GOLDIE”, μας έδωσε ένας 22χρονος άνδρας των ειδικών καταδρομών, ο οποίος είχε χειρουργηθεί με επιτυχία για το καθ’ έξιν εξάρθρημα του ώμου του με αρθροσκοπική τεχνική 3 χρόνια πριν. Δυστυχώς ο ώμος του άρχισε να εξαρθρώνεται πάλι, ακόμη και κατά την διάρκεια του ύπνου. Από την ενημέρωση του χειρουργού που έκανε την πρώτη εγχείρηση, ήταν γνωστό ότι δεν υπήρχε επιχείλιος χόνδρος για να επαναληφθεί ανάλογη αρθροσκοπική εγχείρηση. Για να δοθεί λύση στο πρόβλημα του αρρώστου, έγινε η εγχείρηση Latarjet.

Μερικές από τις τεχνικές λεπτομέρειες που πρέπει να γνωρίζουμε για την επιτυχία της εγχείρησης:
Α) Το οστικό κομμάτι της κορακοειδούς που θα μεταθέσουμε πρέπει να έχει μήκος τουλάχιστον 1,5εκ. και πρέπει να τοποθετηθεί στο πρόσθιο-κάτω χείλος της ωμογλήνης.
Β) Για τεχνικούς λόγους είναι φρόνιμο να τρυπήσουμε τα σημεία που θα βάλουμε τις βίδες πριν κόψουμε το κομμάτι.
Γ) Εκτός από τις καταφύσεις των δυο μυών, κορακοβραχιόνιου και κεφαλής βραχιόνιου, διατηρούμε και ένα κομμάτι περίπου ένα εκατοστό του ακρωμιο-κλειδικού συνδέσμου για να το χρησιμοποιήσουμε στην ενίσχυση του πρόσθιου ωμικού θυλάκου.
Δ) Η τοποθέτηση της κορακοειδούς πρέπει να είναι 0,5 εκ. από το χείλος της ωμογλήνης και η τοποθέτησή της γίνεται δια μέσου του υποπλατίου μυός στο κάτω τριτημόριο, χωρίς να κόψουμε, απλά διινίζοντας τις ίνες του μυός.
Ε) Τα δυο νεύρα που πρέπει να προστατεύσουμε είναι το μυοδερματικό, που εντοπίζεται στην εσωτερική πλευρά της κορακοειδούς απόφυσης, και το μασχαλιαίο νεύρο, που βρίσκεται στο κάτω χείλος του υποπλατίου.



Παρά τις τεχνολογικές εξελίξεις και την απόλυτη εξειδίκευση της αρθροσκοπικής χειρουργικής στη θεραπεία των εξαρθρημάτων του ώμου, υπάρχουν περιπτώσεις που η αρθροσκοπική τεχνική φθάνει σε αδιέξοδο και η λύση έρχεται από μια κλασική εγχείρηση του παρελθόντος, που ίσως οι νεότεροι συνάδελφοι να μην την έχουν δει ποτέ, αλλά φρόνιμο είναι να ξέρουν ότι υπάρχει.

Τα άριστα αποτελέσματα της Latarjet δικαιολογούν το γεγονός ότι, σύμφωνα με την παγκόσμια βιβλιογραφία, καθιερώνεται ως εγχείρηση επιλογής στις περιπτώσεις που αποτυγχάνει η συνήθης πρώτη επιλογή (εγχείρηση Βankart).

Βιβλιογραφία
1.LATARJET, M:A propos du traitement des luxations recidivantes de l’epaule.Lyon Chir. 49 : 994-997,1954.
2.HEFLET, A,J :Coracoid Transplantation for Recurring Dislocation of the Shoulder.JBJS 40-B 20,198-202,1958.

ΔΙΑΒΑΣΤΕ ΤΟ ΤΕΛΕΥΤΑΙΟ ΜΑΣ ΤΕΥΧΟΣ