ΠΙΣΩ
Οι Φαρμακοανθεκτικές Επιληψίες
Κυριάκος Γαργάνης
Νευρολόγος Υπεύθυνος Μονάδας Επιληψίας και Καταγραφής Κρίσεων
Κλινική «ΑΓΙΟΣ ΛΟΥΚΑΣ» Ελληνικό Ινστιτούτο Νευροεπιστημών, Θεσσαλονίκη

Οι «Σελίδες Νευροεπιστημών» φιλοξενούν στο παρόν τεύχος το πρώτο από μια σειρά τριών συνολικά άρθρων, σχετικών με τις σύγχρονες μεθόδους αντιμετώπισης των φαρμακοανθεκτικών επιληψιών, με έμφαση στη χειρουργική τους, στην οποία η Κλινική μας πρωτοπορεί στη Βόρεια Ελλάδα.

Το 60-80% των αρρώστων με επιληψία ανταποκρίνονται ικανοποιητικά στην αντιεπιληπτική αγωγή, ωστόσο το υπόλοιπο 20-40% συνεχίζουν να παρουσιάζουν αραιές ή συχνότερες κρίσεις, παρά το ότι έχουν δοκιμαστεί πολλαπλά αντιεπιληπτικά φάρμακα και σχήματα. Η ομάδα αυτή των λεγόμενων «φαρμακοανθεκτικών» αρρώστων είναι αρκετά ανομοιογενής ως προς την αιτιολογία, τον τύπο και τη βαρύτητα των επιληπτικών κρίσεων, και οι αποφάσεις για τους περαιτέρω θεραπευτικούς χειρισμούς είναι λεπτές και σύνθετες. Τα τελευταία χρόνια στη χώρα μας (και στις αναπτυγμένες χώρες εδώ και μερικές δεκαετίες), κερδίζει έδαφος η Χειρουργική Αντιμετώπιση της Επιληψίας, σαν πιο ριζική μέθοδος αντιμετώπισης του προβλήματος, σε επιλεγμένους φαρμακοανθεκτικούς αρρώστους.

Το θέμα είναι να επιλεγούν σωστά και αξιόπιστα οι κατάλληλοι για χειρουργείο άρρωστοι, και αυτό γίνεται με τη λεγόμενη «Προεγχειρητική Εκτίμηση», μέσω της οποίας ο πιθανός χειρουργικός υποψήφιος υποβάλλεται σε διάφορες διαγνωστικές δοκιμασίες, από τις οποίες συλλέγονται εντοπιστικές πληροφορίες (που αφορούν την περιοχή του εγκεφάλου από την οποία προέρχονται οι κρίσεις) και προγνωστικές πληροφορίες (σχετικές με τις πιθανότητες επιτυχίας και επιπλοκών, αν ο άρρωστος υποβληθεί σε επέμβαση).

Η διαδικασία της προεγχειρητικής εκτίμησης αρχίζει με ένα λεπτομερειακό ιστορικό και εκτίμηση των συμβατικών παρακλινικών εξετάσεων στις οποίες έχει υποβληθεί ο άρρωστος έως τώρα. Έτσι, προσανατολιζόμαστε αδρά για την πιθανότητα ο άρρωστος να έχει χειρουργικά αντιμετωπίσιμη μορφή της νόσου. Στη συνέχεια παίρνουμε ένα λεπτομερειακό φαρμακευτικό ιστορικό για να εκτιμήσουμε αν όντως η νόσος πληροί κριτήρια «φαρμακοανθεκτικότητας». Τα τρέχοντα κριτήρια φαρμακοανθεκτικότητας είναι «...αποτυχία πλήρους ελέγχου των κρίσεων σε δύο τουλάχιστον επαρκείς δοκιμές με κατάλληλα για το είδος της επιληψίας φάρμακα...», η τεκμηρίωσή της ωστόσο στην πράξη αποδεικνύεται πολλές φορές δύσκολη, δεδομένου ότι ο άρρωστος μπορεί μεν να έχει λάβει δύο ή και περισσότερα αντιεπιληπτικά, αλλά να μη χρησιμοποιήθηκαν στις κατάλληλες δόσεις, να συνοδεύονταν από ανεπιθύμητες ενέργειες που έκαναν προβληματική την επαρκή χορήγησή τους, ή ο άρρωστος για κάποιους λόγους να μην τηρούσε σχολαστικά την αγωγή. Ενδεχομένως να χρειαστεί ένα επιπλέον χρονικό διάστημα στενής παρακολούθησης του αρρώστου, με νέες φαρμακευτικές δοκιμές, προκειμένου να τεκμηριωθεί φαρμακοανθεκτικότητα.

Μετά την τεκμηρίωση φαρμακοανθεκτικότητας, ακολουθεί μια διεξοδική συζήτηση με τον άρρωστο σε σχέση με το τι προσδοκά από τη χειρουργική επέμβαση. Ο καθένας βέβαια επιθυμεί να είναι ελεύθερος κρίσεων, εκτός όμως από αυτή την καθ’ όλα αναμενόμενη προσδοκία, υπάρχουν και άλλες προσδοκίες που αφορούν άλλες σφαίρες της «Μετά την Επέμβαση...» ζωής: αφορούν ζητήματα όπως διακοπή των αντιεπιληπτικών φαρμάκων, οδήγηση αυτοκινήτου, επαγγελματική αποκατάσταση, συνέχιση ενδεχομένως σπουδών με καλύτερες προϋποθέσεις, μεγαλύτερη αυτονομία στην καθημερινότητα, βελτίωση διάθεσης, καλύτερο έλεγχο άγχους, εδραίωση αισθήματος αυτοπεποίθησης, καλύτερη ερωτική ζωή, δημιουργία οικογένειας κ.λ.π.

Για όλα αυτά είναι απαραίτητη η σε βάθος συζήτηση με την ιατρική ομάδα που έχει την ευθύνη της προεγχειρητικής εκτίμησης. Η ιατρική ομάδα πρέπει να ξεκαθαρίσει τα εξής:

  1. Είναι ο άρρωστος κατάλληλος για χειρουργική επέμβαση; Αν ναι, με ποια ποσοστά επιτυχίας;
  2. Ποιοι είναι οι κίνδυνοι από μια τέτοια επέμβαση;
  3. Σε ποιες άλλες σφαίρες της ζωής του μετά το χειρουργείο μπορεί να υπάρξουν θετικές ή αρνητικές επιπτώσεις;


Οι πρωταρχικής σημασίας πληροφορίες είναι αυτές που αφορούν την καταλληλότητα του αρρώστου για χειρουργείο. Οι καταλληλότεροι για επέμβαση υποψήφιοι είναι αυτοί με το Σύνδρομο της Εσωκροταφικής Σκληρύνσεως και γι’ αυτό έχει πολύ μεγάλη σημασία να είμαστε σε θέση να αναγνωρίσουμε τους αρρώστους που πάσχουν από αυτή τη συγκεκριμένη μορφή επιληψίας:

  • Συνήθως υπάρχει ιστορικό επιλεγμένων πυρετικών σπασμών στα πρώτα 1-2 έτη της ζωής.
  • Οι τυπικές κρίσεις ξεκινούν τις περισσότερες φορές λίγο πριν την εφηβεία ή κατά τη διάρκειά της.
  • Κατά την αρχική φάση της νόσου, η ανταπόκριση στη φαρμακευτική αγωγή μπορεί να είναι παραπλανητικά καλή και να περάσουν αρκετά ήσυχα χρόνια, μέχρις ότου να υποτροπιάσουν οι κρίσεις και να μην ελέγχονται καλά ούτε με τα φάρμακα που ελάμβανε ο άρρωστος και τον είχαν ήρεμο παλαιότερα, ούτε και με δοκιμές με άλλα, νεώτερα φάρμακα.
  • Οι κρίσεις χαρακτηρίζονται από ένα ιδιαίτερο αίσθημα «επιγαστρικής δυσφορίας» που ανεβαίνει προς το λαιμό και στη συνέχεια ο άρρωστος χάνει επαφή με το περιβάλλον, προσηλώνει το βλέμμα του που παίρνει μια «κενή, άδεια» έκφραση και παρουσιάζει και μασητικές-καταποτικές κινήσεις, όπως και διάφορες αυτοματικές κινήσεις από τα άνω άκρα (τρίβει τα χέρια του και διάφορα άλλα αντικείμενα, πιάνει και ξαναπιάνει διάφορα αντικείμενα, κουνά τα χέρια του σαν να χαιρετά κ.λ.π.).
  • Κρίσεις βαρύτερες, με σπασμούς, εμφανίζονται πολύ σπάνια. Οι τυπικές κρίσεις (τις λέμε συνήθως «κροταφικού τύπου») εμφανίζονται συχνά κατά ώσεις 3-4 τέτοιων μέσα σε ένα διήμερο, σε δύο–τρεις ώσεις ανά μήνα.


Όταν ένα άρρωστος εμφανιστεί με αυτά τα στοιχεία από το ιστορικό, είναι πολύ μεγάλη η πιθανότητα να πάσχει από το σύνδρομο της Εσωκροταφικής Σκληρύνσεως. Εφόσον είναι φαρμακοανθεκτικός, μπορούμε να του προτείνουμε να υποβληθεί σε Προεγχειρητική Διερεύνηση. Η Διερεύνηση αυτή αποτελείται από:

  1. Τις Μακρόχρονες Video-Ηλεκτροεγκεφαλογραφικές καταγραφές, με τις οποίες επιδιώκουμε, κάτω από ελεγχόμενες συνθήκες, να καταγράψουμε με παράλληλη Video-Ηλεκτροεγκεφαλογραφική παρακολούθηση τις κρίσεις του αρρώστου. Με τις καταγραφές αυτές, επιτυγχάνουμε να εντοπίσουμε την έναρξη των κρίσεων σε κάποια συγκεκριμένη περιοχή του εγκεφάλου (για το Σύνδρομο της Εσωκροταφικής Σκληρύνσεως, η περιοχή αυτή είναι οι κροταφικοί λοβοί).
  2. Το ΜRΙ εγκεφάλου, με το οποίο επιτυγχάνουμε να απεικονίσουμε την υπεύθυνη εγκεφαλική βλάβη που προκαλεί τις κρίσεις (για το σύνδρομο της Εσωκροταφικής Σκληρύνσεως είναι μια ουλώδης – γλοιωτική περιοχή στην έσω επιφάνεια του Κροταφικού Λοβού).
  3. Τη νευροψυχολογική εκτίμηση, ειδικά δηλαδή tests ελέγχου των νοητικών λειτουργιών, τα οποία γίνονται για να τεκμηριωθεί η παρουσία κάποιων ελλειμμάτων, που μπορεί να σχετίζονται με την παρουσία και την έκταση της επιληπτογόνου βλάβης. Τα tests επίσης επιτρέπουν να εκτιμηθεί και ο κίνδυνος να εμφανιστούν κάποια γνωσιακά ελλείμματα μετεγχειρητικά, ώστε σε αυτές τις περιπτώσεις η επέμβαση να τροποποιείται ανάλογα.


Όταν τα Video-Ηλεκτροεγκεφαλογραφικά στοιχεία, τα στοιχεία από το MRΙ, και τα στοιχεία από τα νευροψυχολογικά tests συγκλίνουν, τότε έχουμε μεγάλη βεβαιότητα ότι οι κρίσεις έρχονται από την περιοχή της βλάβης. Οι άρρωστοι με αυτά τα χαρακτηριστικά είναι και οι ιδανικότεροι χειρουργικοί υποψήφιοι, καθώς απαντούν θεαματικά στην επέμβαση εκλογής, την Κροταφική Λοβεκτομή, με περίπου το 80% των αρρώστων που υποβάλλονται σε αυτή την επέμβαση να είναι ελεύθεροι κρίσεων μετεγχειρητικά.

Η ομάδα των αρρώστων με Εσωκροταφική Σκλήρυνση αποτελεί τη μεγαλύτερη ομάδα κατάλληλων (και ιδανικών από προγνωστικής πλευράς) χειρουργικών υποψήφιων. Μια άλλη μικρότερη αριθμητικά, αλλά εξίσου ιδανική προγνωστικά, κατηγορία χειρουργικών υποψηφίων είναι οι άρρωστοι με μικρούς καλοήθεις-στατικούς όγκους του κροταφικού λοβού. Μάλιστα, σε πολλούς από αυτούς τους αρρώστους η επέμβαση μπορεί να είναι ακόμη απλούστερη από τη συνηθισμένη Κροταφική Λοβεκτομή, στην οποία υποβάλλονται οι ασθενείς με Εσωκροταφική Σκλήρυνση.

Οι άρρωστοι των δύο αυτών κατηγοριών Κροταφικής Επιληψίας συγκροτούν τη μεγάλη πλειοψηφία (70-80%) των ασθενών που καταλήγουν σε χειρουργική επέμβαση. Είναι εύκολα ανιχνεύσιμοι από την αρχή, με το ιστορικό και τις υπόλοιπες εργαστηριακές εξετάσεις, και η Προεγχειρητική Εκτίμηση κατά κανόνα επιβεβαιώνει τις αρχικές υποθέσεις για τη χειρουργική τους καταλληλότητα, η οποία επιβεβαιώνεται επιπλέον από τα άριστα μετεγχειρητικά αποτελέσματα. Ένα πρωτόκολλο «Αναιμάκτου Προεγχειρητικής Διερεύνησης», όπως περιγράφηκε σε αδρές γραμμές προηγουμένως, αρκεί για να επιλεγούν και να οδηγηθούν στην επέμβαση η μεγάλη πλειοψηφία αυτών των ασθενών. Για ένα μικρό ποσοστό εξ αυτών, χρειάζονται κάποιες ειδικότερες εξετάσεις, συνήθως με μια φάση διερεύνησης με Ενδοκρανιακά Ηλεκτρόδια, για καταγραφή ΗΕΓ απευθείας από τις ύποπτες για την έναρξη των κρίσεων περιοχές του εγκεφάλου.

Στο διάστημα της προηγούμενης 3ετίας, από τη Μονάδα Επιληψίας της Κλινικής «ΑΓΙΟΣ ΛΟΥΚΑΣ» εκτιμήθηκαν με αναίμακτο πρωτόκολλο Προεγχειρητικής Διερεύνησης περί τους 45 αρρώστους με φαρμακοανθεκτική κροταφική επιληψία, σε έδαφος Εσωκροταφικής Σκλήρυνσης και καλοήθων όγκων ή εστιακών φλοιϊκών δυσπλασιών του κροταφικού λοβού. Από αυτούς τους αρρώστους έχουν χειρουργηθεί ήδη οι 32, με πολύ καλά αποτελέσματα (οι 27 είναι ελεύθεροι κρίσεων), ενώ οι υπόλοιποι είτε προτιμήθηκε να συνεχίσουν με περαιτέρω φαρμακευτικές δοκιμές, είτε δεν κρίθηκαν κατάλληλοι για επέμβαση, για διάφορους λόγους. Λεπτομερέστερα για τα αποτελέσματα των επεμβάσεων, θα αναφερθούμε σε επόμενα σημειώματα.

ΔΙΑΒΑΣΤΕ ΤΟ ΤΕΛΕΥΤΑΙΟ ΜΑΣ ΤΕΥΧΟΣ