ΠΙΣΩ
Υποβοηθούμενη Αναπαραγωγή - Σύγχρονες εξελίξεις
Ηλίας Τσάκος
FRCOG, Γυναικολόγος Αναπαραγωγής, Διαπιστευμένο Μέλος Βρετανικής Ακαδημίας Γυναικολόγων

Η επιτυχία της υποβοηθούμενης αναπαραγωγής και της εξωσωματικής γονιμοποίησης έχει αυξηθεί σημαντικά τα τελευταία χρόνια. Τα εξαιρετικά αποτελέσματα οφείλονται στην καλύτερη κατανόηση των αιτίων της υπογονιμότητας, στη βελτίωση της κλινικής αντιμετώπισης των ζευγαριών και στην ανάπτυξη της Βιολογίας και της Εμβρυολογίας.

Επιπλέον, οι διαδικασίες των τεχνικών υποβοηθούμενης αναπαραγωγής και εξωσωματικής γονιμοποίησης έχουν απλουστευθεί. Η ωοληψία, που κάποτε απαιτούσε λαπαροσκόπηση και γενική αναισθησία, πλέον γίνεται μέσω του διακολπικού υπερήχου με ελαφρά αναισθησία (μέθη) ή σε κάποιες περιπτώσεις χωρίς αναισθησία.

Η αύξηση της επιτυχίας, σε συνδυασμό με τις πιο "φιλικές" προς την ασθενή τεχνικές, έχουν κάνει την υποβοηθούμενη αναπαραγωγή πιο προσβάσιμη σε περισσότερα ζευγάρια.

Τα τελευταία χρόνια, οι παρακάτω εξελίξεις έδωσαν επιπλέον ώθηση στην ανάπτυξη της εξωσωματικής γονιμοποίησης:
 

Ορμόνη Anti-Mullerian (ΑΜΗ)

Πρόσφατα αποδείχθηκε ότι η ορμόνη Antimullerian (AMH) παίζει σημαντικό ρόλο στην πρόγνωση της ωοθηκικής ανταπόκρισης κατά την εξωσωματική γονιμοποίηση. Επιπλέον, εδραιώθηκε ο ρόλος της ΑΜΗ ως σημαντικού παράγοντα ελέγχου της “παρακαταθήκης ωαρίων” και συνεπώς της γονιμότητας των γυναικών, με σημαντικές προεκτάσεις στην ικανότητα εξέτασης γυναικών ανεξαρτήτου ηλικίας και κατάστασης γονιμότητας. Η ορμόνη ΑΜΗ παρέχει τη δυνατότητα προγραμματισμού της εγκυμοσύνης είτε με φυσικό είτε με τεχνητό τρόπο (π.χ. κατάψυξη ωαρίων, εξωσωματική γονιμοποίηση).

Η ορμόνη ΑΜΗ μελετήθηκε εκτενώς από την επιστημονική ομάδα του Κέντρου Γυναικολογίας & Γονιμότητας και τεκμηριώθηκε η σημασία της ορμόνης ΑΜΗ κατά τον ορμονικό έλεγχο υπογόνιμων γυναικών που υποβάλλονται σε διερεύνηση γονιμότητας.
 

 

Κρυοσυντήρηση ωαρίων & εμβρύων (Υαλοποίηση, Vitrification)

Πρόσφατες εξελίξεις στον τομέα της κρυο-Βιολογίας έχουν κάνει την κρυοσυντήρηση (κατάψυξη) των ωαρίων πραγματικότητα. Επιπλέον, η μέθοδος αυτή τείνει να αντικαταστήσει τη μέθοδο της «βαθμιαίας κρυόψυξης» εμβρύων.

Κατά τη διάρκεια της κατάψυξης, κρύσταλλοι πάγου δημιουργούνται στο εσωτερικό του κυττάρου, οι οποίοι μπορεί να βλάψουν τις βασικές δομές του, προκαλώντας κυτταρικές ανωμαλίες ή θάνατο των κυττάρων. Προκειμένου να ελαχιστοποιηθούν αυτές οι βλάβες κατά τη διαδικασία ψύξης, εφαρμόζονται ειδικές τεχνικές.

Κάθε κύτταρο έχει τα δικά του ιδιαίτερα χαρακτηριστικά, τα οποία πρέπει να αντιμετωπιστούν προκειμένου να πετύχει η διαδικασία. Το ωάριο, ως μεγαλύτερο κύτταρο του σώματος, είναι ιδιαίτερα ευαίσθητο σε αλλοιώσεις που προκαλούνται κατά την διαδικασία κατάψυξης ή απόψυξης.

Οι εφαρμογές της κατάψυξης ωαρίων είναι εκτεταμένες και περιλαμβάνουν:

  1. Γυναίκες οι οποίες έχουν διαγνωστεί με καρκίνο και πρόκειται να υποβληθούν σε χειρουργική επέμβαση ή χημειοθεραπεία, η οποία είναι πιθανό να βλάψει τις ωοθήκες τους (Συντήρηση γονιμότητας).
  2. Γυναίκες που ανησυχούν για τις επιπτώσεις της γήρανσης στην ποιότητα των ωαρίων τους και τις πιθανότητές τους να πετύχουν εγκυμοσύνη (Κοινωνικοί λόγοι συντήρησης γονιμότητας).
  3. Τη δημιουργία τραπεζών ωαρίων παρομοίων με αυτές του σπέρματος, παρέχοντας σε ζευγάρια που έχουν ανάγκη από δότριες ωαρίων ευρύτερη επιλογή και πιο απλές διαδικασίες (Δωρεά ωαρίων, τράπεζες ωαρίων).
  4. Κρυόψυξη ωαρίων και εμβρύων που πλεονάζουν κατά τη διάρκεια μιας προσπάθειας εξωσωματικής γονιμοποίησης, με σκοπό τη χρήση τους σε επόμενη προσπάθεια.

Τα ωάρια μπορούν να διατηρηθούν ανέπαφα για μεγάλα χρονικά διαστήματα. Όταν η γυναίκα θελήσει να τα χρησιμοποιήσει, μπορούν να αποψυχθούν, να γονιμοποιηθούν, και να μεταφερθούν στη μήτρα, με τη μέθοδο της εξωσωματικής γονιμοποίησης.

Προεμφυτευτική γενετική διάγνωση (Pre-implantation Genetic Diagnosis, PGD)

Η Προεμφυτευτική Γενετική Διάγνωση (ΠΓΔ) έχει ενταχθεί μαζί με την αμνιοπαρακέντηση και τη δειγματοληψία χοριακής λάχνης (chorionic villus sampling, CVS) και καθιερώνεται ως μια σημαντική προσθήκη στον Προγεννητικό έλεγχο (εξετάσεις που γίνονται πριν από τη γέννηση του παιδιού).

Σε αντίθεση με τις άλλες δύο τεχνικές, η ΠΓΔ παρέχει πληροφορίες σχετικά με το αναπτυσσόμενο έμβρυο, επιτρέποντας τη διάγνωση να γίνεται πριν από την εμφύτευση. Αυτό βοηθάει στη αποφυγή αρκετών παθολογικών κυήσεων, αποβολών και γενετικών ανωμαλιών.

Σήμερα, η ΠΓΔ χρησιμοποιείται στη διάγνωση αρκετών παθήσεων, που σχετίζονται με παθολογικό αριθμό χρωμοσωμάτων (ανευπλοειδία). Τα προβλήματα αυτά προκαλούν παθήσεις όπως το Σύνδρομο Down και άλλες ανωμαλίες που γενικά συνδέονται με ωάρια και σπερματοζωάρια κακής ποιότητας, συχνό αποτέλεσμα προχωρημένης ηλικίας γονέων.

Η Προεμφυτευτική Γενετική Διάγνωση μπορεί να εφαρμοστεί στις παρακάτω περιπτώσεις :
Σε φορείς γενετικών ανωμαλιών, σε ζευγάρια προχωρημένης ηλικίας, ζευγάρια με επανειλημμένες αποτυχημένες προσπάθειες εξωσωματικής γονιμοποίησης, ζευγάρια με ιστορικό αποβολών, ζευγάρια με σοβαρή ανδρική υπογονιμότητα κ.λπ.

Σε αυτές τις περιπτώσεις, η ΠΓΔ μπορεί να βελτιώσει τις πιθανότητες επιτυχίας, να μειώσει τον κίνδυνο αποβολής και διαφόρων γενετικών ανωμαλιών και να επιτρέψει στο ζευγάρι και τους γιατρούς να κατανοήσουν τα αίτια της υπογονιμότητας και να σχεδιάσουν καλύτερα νέους τρόπους αντιμετώπισης.

Βιοψία πολικού σωματίου (Polarbodybiopsy)

Για την προεμφυτευτική γενετική διάγνωση, απαιτείται η βιοψία του εμβρύου και συνεπώς προκαλείται ένας μικρός τραυματισμός του που ενδεχόμενα μειώνει τις πιθανότητες επιτυχούς εμφύτευσης.

Τα πολικά σωμάτια περιέχουν γενετικές πληροφορίες που μπορούν να χρησιμοποιηθούν για προεμφυτευτική διάγνωση και η λήψη τους δεν τραυματίζει το έμβρυο. Η βιοψία του πρώτου και δεύτερου πολικού σωματίου γίνεται την ημέρα της ωοληψίας. Τα πολικά σωμάτια δημιουργούνται αμέσως μετά τη γονιμοποίηση, μετά την πρώτη και δεύτερη μειωτική διαίρεση του ωαρίου και η γενετική διάγνωση αποσκοπεί στην επιλογή υγιών ωαρίων. Τα πολικά σωμάτια δεν έχουν καμία γνωστή λειτουργία εκτός από το να βοηθήσουν στην κυτταρική διαίρεση και για αυτό το λόγο προτιμούνται για βιοψία.

Η τεχνική εφαρμόζεται σε κύτταρα που απορρίπτονται κατά την ανάπτυξη του εμβρύου και είναι η μοναδική ηθικά αποδεκτή λύση προεμφυτευτικής διάγνωσης σε χώρες όπου η εξέταση εμβρύων δεν είναι επιτρεπτή (π.χ. Γερμανία και Ιταλία).

Μειονεκτήματα της μεθόδου αποτελούν τα εξής:
Δυσκολία διαδικασίας απομόνωσης πολικών σωματίων, έμμεση (και όχι άμεση) διάγνωση γενετικών ανωμαλιών εμβρύου, απουσία γενετικής πληροφορίας από τον ανδρικό γαμέτη και αδυναμία διάγνωσης γενετικών ανωμαλιών που ενδέχεται να προκύψουνε μετά τη γονιμοποίηση.
 

Νέα «φιλική» θεραπεία διέγερσης ωοθηκών

Πρόσφατα δημιουργήθηκαν ήπια πρωτόκολλα διέγερσης ωοθηκών που είναι φιλικά για τη γυναίκα, προϋποθέτουν μικρότερη διάρκεια θεραπείας, λιγότερες ενέσεις, μικρότερη συνολική δόση φαρμάκου, μικρότερο κόστος και λιγότερες παρενέργειες. Επιπλέον, υπάρχουν ενδείξεις ότι προάγουν την παραγωγή καλύτερης ποιότητας ωαρίων και αυξάνουν την δεκτικότητα του ενδομητρίου.
Επιπλέον, τα πρωτόκολλα αυτά είναι ασφαλέστερα, ιδιαίτερα σε γυναίκες με πολυκυστικές ωοθήκες, και πιο αποτελεσματικά, ιδιαίτερα σε γυναίκες με πτωχή απάντηση ωοθηκών.

Επιπλέον, τελευταία κυκλοφόρησε μια καινούρια αγωγή Γοναδοτροπίνης με μόνο μια υποδόρια ένεση για τη διέγερση ωοθηκών, η οποία ισοδυναμεί με 7 ημέρες διέγερσης. Το γεγονός αυτό αυξάνει τη φιλικότητα της θεραπείας μέσω της ελάττωσης του συνολικού αριθμού των ενέσεων και της μειωμένης ανάγκης για ιατρικές επισκέψεις, αιμοληψίες κ.λπ.
 

Εργαστηριακή ωρίμανση ωαρίων (In Vitro Maturation, IVM)

Η διαδικασία της εξωσωματικής γονιμοποίησης περιλαμβάνει τη φαρμακευτική διέγερση των ωοθηκών με σκοπό την ανάπτυξη και ωρίμανση πολλαπλών ωαρίων. Στη συνέχεια πραγματοποιείται η ωοληψία και τα ωάρια γονιμοποιούνται στο εργαστήριο.

Τα φάρμακα της διέγερσης των ωοθηκών έχουν ορισμένα μειονεκτήματα: π.χ. οι ενέσεις δεν είναι ευχάριστες για την ασθενή, μερικές φορές παρουσιάζονται παρενέργειες (π.χ. υπερδιέγερση ωοθηκών) και ίσως να επηρεάζεται αρνητικά η ποιότητα των ωαρίων.

Επιπλέον, υπάρχουν υπόνοιες σχετικά με πιθανές ανεπιθύμητες παρενέργειες της επαναλαμβανόμενης έκθεσης σε φάρμακα γονιμότητας.

Για τους παραπάνω λόγους, η δυνατότητα εξωσωματικής γονιμοποίησης χωρίς τη χορήγηση φαρμάκων είναι πολύ ελκυστική. Με την τεχνική της ωρίμανσης των ωαρίων (IVM) στο εργαστήριο, η ωοληψία πραγματοποιείται με μια ελάχιστη δόση ή χωρίς καθόλου φάρμακα. Τα ωάρια είναι ανώριμα και χρησιμοποιούνται φάρμακα γονιμότητας προκειμένου να επιτευχθεί ωρίμανσή τους «εξωσωματικά», χωρίς να λαμβάνονται φάρμακα από τη γυναίκα.

Παρά τις επανειλημμένες προσπάθειες όλα αυτά τα χρόνια, η επιτυχία της διαδικασίας αυτής είναι ακόμη περιορισμένη, γεγονός που πιθανόν οφείλεται σε ελλιπή κατανόηση της φυσιολογικής διαδικασίας της ωρίμανσης ωαρίων. Παραμένει, ωστόσο, μια πολλά υποσχόμενη τεχνική ιδιαίτερα για γυναίκες με πολυκυστικές ωοθήκες ή γυναίκες που δεν επιθυμούν ή αντενδείκνυται να λάβουν φάρμακα.

Επιπλέον εξελίξεις στην υποβοηθούμενη αναπαραγωγή αποτελούν η δημιουργία τεχνητών γαμετών, η κατάψυξη και μεταμόσχευση ωοθηκικού ιστού, η χρήση εμβρυϊκών πολυδύναμων κυττάρων (embryonic stem cells), η υποβοηθούμενη εκκόλαψη και ο έλεγχος του μεταβολισμού του εμβρύου και η επιλογή του πιο δυναμικού για εμβρυομεταφορά.

Οι τεχνικές υποβοηθούμενης αναπαραγωγής και εξωσωματικής γονιμοποίησης εξελίσσονται ταχύτατα. Σημαντικές βελτιώσεις έχουν γίνει, αλλά η επιστήμη έχει ακόμα πολλά να ανακαλύψει. Για το υπογόνιμο ζευγάρι, αυτές οι εξελίξεις μπορεί να συμβολίζουν την ευκολότερη πρόσβαση στη θεραπεία και καλύτερα αποτελέσματα με περισσότερη ασφάλεια.

Το κλειδί της επιτυχίας είναι η σωστή διάγνωση της αιτίας της υπογονιμότητας και η κατάλληλη εφαρμογή των νέων μεθόδων κατά περίπτωση από μια έμπειρη ομάδα Επιστημόνων και με γνώμονα την ποιότητα και την ηθική.

ΔΙΑΒΑΣΤΕ ΤΟ ΤΕΛΕΥΤΑΙΟ ΜΑΣ ΤΕΥΧΟΣ