ΠΙΣΩ
Λαπαροσκοπική αντιμετώπιση
του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας
Δρ. Ανδρέας Ν. Καβαλλάρης 
Υφηγητής - Καθηγητής Μαιευτικής-Γυναικολογίας, Γυναικολογικής Ογκολογίας, Πανεπιστημίου Luebeck, ΓερμανίαςΜονάδα Γυναικολογικής Ογκολογίας, Κλινική «ΑΓΙΟΣ ΛΟΥΚΑΣ»

Ένα από τα πιο σημαντικά προβλήματα για τη σύγχρονη γυναίκα είναι ο γυναικολογικός καρκίνος (καρκίνος της μήτρας, καρκίνος τραχήλου της μήτρας, καρκίνος του ενδομητρίου της μήτρας, καρκίνος των ωοθηκών, σαλπίγγων και ο καρκίνος του μαστού). Ενδεικτικά, αναφέρεται ότι ο καρκίνος του τραχήλου της μήτρας συνεχίζει να οδηγεί στο θάνατο ετησίως περί τις 30.000 γυναίκες στην Ευρώπη και 250.000 γυναίκες σε όλο τον κόσμο, ενώ στη χώρα μας προσβάλλει κάθε χρόνο 500-600 γυναίκες, κυρίως νέες που δεν έχουν τεκνοποιήσει, και από αυτές χάνουν τη ζωή τους 200 με 250.
Ο καρκίνος του τραχήλου της μήτρας είναι ο δεύτερος συχνότερος καρκίνος σε γυναίκες κάτω των 45 ετών, ενώ αποτελεί την τρίτη αιτία θανάτου από καρκίνο στις γυναίκες παγκοσμίως, μετά τον καρκίνο του μαστού και του πνεύμονα. Κάθε χρόνο, υπολογίζεται ότι πεθαίνουν 270.000 γυναίκες παγκοσμίως και 30.000 γυναίκες σε Ευρωπαϊκό επίπεδο από καρκίνο του τραχήλου της μήτρας. Στην Ευρώπη, δηλαδή, πεθαίνει μια γυναίκα κάθε 18 λεπτά από καρκίνο του τραχήλου της μήτρας. Επιπλέον, κάθε χρόνο διαγιγνώσκονται 60.000 νέα περιστατικά καρκίνου του τραχήλου της μήτρας στην Ευρώπη και περίπου 600 στην Ελλάδα, ενώ υπολογίζεται επίσης ότι ετησίως 250 Ελληνίδες χάνουν τη μάχη με το θάνατο εξαιτίας αυτής της νόσου.

Κάθε σεξουαλικά ενεργή γυναίκα κινδυνεύει να προσβληθεί από λοίμωξη με HPV κατά τη διάρκεια της ζωής της.
 

Αιτιολογικοί παράγοντες κινδύνου του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας

Ένας από τους βασικούς παράγοντες του καρκίνου του τραχήλου είναι η μόλυνση από HPV - Ιός των Ανθρωπίνων Θηλωμάτων (Human Papilloma Virus, HPV) - που προκαλεί τη δημιουργία κονδυλωμάτων, μικρών καλοηθών καρκίνων που ονομάζονται και αδενώδη εξογκώματα. Υπάρχουν διαφόρων ειδών ιοί των κονδυλωμάτων ικανοί να μολύνουν διάφορα σημεία του οργανισμού. Μερικοί τύποι του HPV μολύνουν ιδιαίτερα τους βλεννογόνους των γεννητικών οργάνων. Κατά τη διάρκεια μιας σεξουαλικής επαφής, όπου ένας εκ των δύο συντρόφων έχει μολυνθεί, η φυσική επαφή μεταξύ των γεννητικών οργάνων μπορεί να επιτρέψει τη μετάδοση του ιού. Η μετάδοση ευνοείται από την σεξουαλική ανάμιξη ή από τις σχέσεις με συντρόφους σε κίνδυνο και μπορεί να προκληθεί ακόμη και αν χρησιμοποιείται προφυλακτικό, γιατί οι περιοχές που χτυπήθηκαν μπορεί να βρίσκονται και έξω από την περιοχή που καλύπτεται από το προφυλακτικό.
Γενικά, πολύ λίγες γυναίκες που έχουν μολυνθεί από τον ιό HPV αναπτύσσουν καρκίνο του τραχήλου. Ωστόσο, ο ιός αποτελεί μόνο μια αιτία του καρκίνου. Άλλοι παράγοντες κινδύνου είναι: η πρώιμη σεξουαλική δραστηριότητα, πολλοί σεξουαλικοί σύντροφοι, μια ανοσοποιητική ανεπάρκεια η οποία μπορεί να εξαρτάται από μια ταυτόχρονη μόλυνση από HIV, από μια προηγούμενη μεταμόσχευση ή από μια ασθένεια όπως το λέμφωμα του HODGKIN.
 

Η Πρόληψη μέσω Τεστ Παπανικολάου και Εμβολιασμού

Ο εμβολιασμός μπορεί να προστατέψει ενάντια έως και 70% των περιστατικών του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας, ωστόσο για τη βέλτιστη πρόληψη ο εμβολιασμός πρέπει να συνδυάζεται με προληπτικό έλεγχο. Μοντέλα δείχνουν ότι ο εμβολιασμός σε συνδυασμό με τον τακτικό προληπτικό έλεγχο θα μπορούσε να μειώσει την πιθανότητα ανάπτυξης καρκίνου του τραχήλου της μήτρας κατά 94% σε σύγκριση με την περίπτωση της μη παρέμβασης. Όπου υπάρχουν, τα προγράμματα προληπτικού ελέγχου μπορούν να εντοπίσουν παθολογικά και προκαρκινικά κύτταρα στον τράχηλο, ωστόσο δεν προλαμβάνουν την αιτία των τραχηλικών αλλοιώσεων, δηλαδή την εμμένουσα λοίμωξη με ογκογόνους τύπους του HPV. Επιπλέον, με τον προληπτικό έλεγχο δεν εντοπίζονται πάντα όλες οι προκαρκινικές αλλοιώσεις του τραχήλου ή τα περιστατικά καρκίνου, εγκαίρως. Στις περισσότερες χώρες, ο κίνδυνος ανάπτυξης καρκίνου του τραχήλου της μήτρας είναι περίπου πέντε φορές μεγαλύτερος σε γυναίκες που δεν ελέγχονται τακτικά.
Ο εμβολιασμός μπορεί να μειώσει δραματικά τα ποσοστά καρκίνου του τραχήλου της μήτρας, των προκαρκινικών αλλοιώσεων και της ανάγκης για περαιτέρω θεραπεία. Αυτό θα μπορούσε να μειώσει το σημαντικό άγχος και την αβεβαιότητα που μπορεί να συνοδεύουν τα αποτελέσματα ενός παθολογικού επιχρίσματος στο τεστ Παπανικολάου.
Στην Ελλάδα, ο εμβολιασμός έναντι του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας συμπεριλαμβάνεται στο Εθνικό Πρόγραμμα Εμβολιασμών από το 2008 και συνιστάται σε κορίτσια ηλικίας 12-15 ετών, αλλά και σε κορίτσια ηλικίας 15-26 ετών εάν δεν έχουν εμβολιαστεί στη συνιστώμενη ηλικία.
 

Ποια κλινικά στοιχεία είναι ύποπτα και μπορεί να κρύβουν καρκίνο του τραχήλου της μήτρας

(Συνήθως υπάρχουν συμπτώματα μόνο όταν ο καρκίνος είναι προχωρημένος)

  • Μικροαιμορραγίες μετά τη σεξουαλική επαφή
  • Αυξημένα κολπικά υγρά
  • Αιμορραγία η οποία είναι εκτός περιόδου
  • Μεσοκυκλική αιμορραγία (αιμορραγία δηλαδή ανάμεσα στις περιόδους)
     

Διάγνωση

Μια γυναίκα θα πρέπει να παρακολουθείται σε τακτά χρονικά διαστήματα με το τεστ Παπανικολάου. Οριστική διάγνωση τίθεται με βιοψία, παίρνοντας μικρές ποσότητες ιστού για ιστολογική εξέταση. Ανάλογα με τα ευρήματα, σχεδιάζεται και η παρακολούθησή της.
 

Τυπολογία

Ο καρκίνος του τραχήλου της μήτρας έχει πάντα τον ίδιο ιστολογικό τύπο. O πιο συχνός, που καλύπτει το 90-95% των περιπτώσεων, είναι το Επιδερμοειδές ή πλακώδες καρκίνωμα.
Λιγότερο συχνοί, μα περισσότερο επιθετικοί, είναι το Αδενοκαρκίνωμα. Αποτελεί το 4-8% των περιπτώσεων καρκίνου του τραχήλου της μήτρας. Συνήθως, έχει χειρότερη πρόγνωση από το επιδερμοειδές ή πλακώδες καρκίνωμα.
 

Θεραπεία

Για την επιλογή της καταλληλότερης θεραπευτικής αγωγής πρέπει να λαμβάνονται υπόψη και οι παράμετροι που θεωρούνται σήμερα σημαντικές, όπως η ηλικία της ασθενούς, η γενική υγεία και το ιατρικό ιστορικό της ασθενούς, η επιθυμία της για τεκνοποίηση, το στάδιο της νόσου και η διαφοροποίηση του όγκου (Grading). Η χειρουργική θεραπεία αποτελεί θεμέλιο λίθο της αντιμετώπισης του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας.
Η λαπαροσκοπική χειρουργική μπορεί να χρησιμοποιηθεί είτε για την αντιμετώπιση της νόσου, είτε για τη σταδιοποίησή της, την επιβεβαίωση δηλαδή του σταδίου και της έκτασής της.

Οι δυνατότητες και η εμπειρία της χειρουργικής ομάδας είναι καθοριστικοί παράγοντες για την εφαρμογή λαπαροσκοπικών τεχνικών στη χειρουργική αντιμετώπιση του καρκίνου του ενδομητρίου της μήτρας.
ΣΤΑΔΙΟ IA, ca in situ (Figo pT1a1, in situ καρκίνωμα): Η κωνοειδής εκτομή του τραχήλου της μήτρας (επιθυμία για τεκνοποίηση) ή η αφαίρεση της μήτρας.
ΣΤΑΔΙΟ IA (Figo pT1a1, L1): Η κωνοειδής εκτομή του τραχήλου της μήτρας (επιθυμία για τεκνοποίηση) ή η αφαίρεση της μήτρας με πυελικό λεμφαδενικό καθαρισμό.
ΣΤΑΔΙΟ IA2, IB, IIA, (Figo pT1a2, pT1b1, pT1b2, pT2a): Ριζική Υστερεκτομή με λεμφαδενικό καθαρισμό (πυελική και παραορτική λεμφαδενεκτομή).
ΣΤΑΔΙΟ IIB, IIIΑ, ΙΙΙΒ, IVΒ: Ταυτόχρονη Ακτινοθεραπεία με Χημειοθεραπεία
ΣΤΑΔΙΟ IVΑ: Εξεντέρωση (Ριζική Αφαίρεση του όγκου και αναλόγως της ουροδόχου κύστης, του κόλπου και ορθού εντέρου).
 

Ακτινοθεραπεία

Είναι η χορήγηση ακτινών υψηλής ενέργειας ικανών να σκοτώσουν τα κακοήθη κύτταρα. Αποτελεί μια θεραπεία που δεν προκαλεί πόνο, η οποία έχει το πλεονέκτημα να εμπλέκει όχι μόνο τη μήτρα, αλλά και τις γύρω περιοχές, οι οποίες μπορεί να έχουν προσβληθεί ενδεχομένως από καρκίνο. Η πηγή των ακτινών μπορεί να είναι και εξωτερική και εσωτερική. Στη δεύτερη περίπτωση, μιλάμε για βραχυθεραπεία, μια νέα τεχνική που προβλέπει την εισαγωγή στη μήτρα της ασθενούς μικρών «αυγών» που εκπέμπουν ακτίνες.
Η Ταυτόχρονη Χημειοθεραπεία, Ακτινοθεραπεία και βραχυθεραπεία συνιστάται στους καρκίνους Figo pT1b1, pT1b2 και pT2a μετά το χειρουργείο και σε περιπτώσεις R1 (μη καθαρά χειρουργικά όρια) για να μειώσουν τον κίνδυνο υποτροπιασμού.
 

Χειρουργική Θεραπεία
Ολική Λαπαροσκοπική Ριζική Υστερεκτομή με τη μέθοδο Nerve - Sparing που προστατεύει τα νεύρα

Ο καρκίνος του τραχήλου της μήτρας είναι ο δεύτερος σε συχνότητα γυναικολογικός καρκίνος παγκοσμίως. Η ενδεδειγμένη θεραπεία για τα αρχικά στάδια της νόσου είναι η χειρουργική αντιμετώπιση και συγκεκριμένα η Ριζική Υστερεκτομία (Wertheim – Meigs τύπου ΙΙΙ κατά Piver,) με λεμφαδενικό καθαρισμό. Σε αυτή την επέμβαση αφαιρείται η μήτρα, ο τράχηλος και ο ιστός γύρω από τον τράχηλο μαζί με τους λεμφαδένες της περιοχής.
Αυτό διαφοροποιεί την επέμβαση από μια απλή Υστερεκτομία για άλλη πάθηση, καθώς πολύ κοντά στον τράχηλο διέρχεται ο ουρητήρας και πολύ σημαντικά αγγεία και νεύρα. Αυτά πολύ συχνά τραυματίζονται στη διάρκεια της επέμβασης, με αποτέλεσμα είτε μεγάλη αιμορραγία και μη αφαίρεση όλου του ιστού γύρω από τον τράχηλο είτε μόνιμες βλάβες για την ασθενή.

Στην περίπτωση που δεν αφαιρεθεί σωστά ο όγκος στον τράχηλο και ο παρακείμενος ιστός, τα ποσοστά υποτροπής της νόσου αυξάνονται κατακόρυφα, με συνέπεια τη μείωση της επιβίωσης της ασθενούς. Ο τραυματισμός των νεύρων είναι δυνατόν να προκαλέσει διαταραχές στην ούρηση και την αφόδευση, οι οποίες τις περισσότερες φορές είναι μόνιμες και δεν είναι δυνατό να διορθωθούν. Η επέμβαση αυτή μέχρι τώρα πραγματοποιούνταν κυρίως με λαπαροτομία (κάθετη τομή στο κοιλιακό τοίχωμα), ενώ τα τελευταία χρόνια σε λίγα προηγμένα κέντρα πραγματοποιείται λαπαροσκοπικά. Η Λαπαροσκοπική Ριζική Υστερεκτομία παρουσιάζει πολλά πλεονεκτήματα για την ασθενή, όπως το καλύτερο κοσμητικό αποτέλεσμα (4 ή 5 μικρές ουλές μεγέθους 0.5 εκ., αντί για μια μέση τομή στο κοιλιακό τοίχωμα από 15 εκ.).
Επίσης, ο μετεγχειρητικός πόνος είναι σαφώς λιγότερος και η ασθενής κινητοποιείται το 1ο ή 2ο εικοσιτετράωρο, παίρνοντας εξιτήριο 5 ή 6 ημέρες μετά την επέμβαση και επιστρέφει στην κανονική της δραστηριότητα σε 10 – 15 ημέρες. Μια τελευταία εξέλιξη της Λαπαροσκοπικής Ριζικής Υστερεκτομίας με λεμφαδενικό καθαρισμό για καρκίνο του τραχήλου της μήτρας είναι η διατήρηση των νεύρων στη διάρκεια της επέμβασης (Nerve Sparing Radical Hysterectomy). Τα νεύρα αυτά ονομάζονται κάτω υπογάστριο νεύρο και κάτω υπογάστριο πλέγμα και νευρώνουν την ουροδόχο κύστη, τον κόλπο και ορθό.
Μέχρι τώρα, στην πλειονότητα των επεμβάσεων για καρκίνο του τραχήλου της μήτρας τα νεύρα αυτά καταστρέφονται στη διάρκεια του χειρουργείου, με αποτέλεσμα μόνιμες βλάβες της ουροδόχου κύστεως (αδυναμία ούρησης) και του παχέως εντέρου. Η χειρουργική με διατήρηση των νεύρων αποτρέπει τις παραπάνω επιπλοκές και είναι μια πολλά υποσχόμενη μέθοδος που προσφέρει πλέον καλύτερη ποιότητα ζωής σε ασθενείς με καρκίνο τραχήλου της μήτρας, μεγιστοποιώντας την ασφάλεια και την αποτελεσματικότητα της επέμβασης. Διεθνώς, θεωρείται η καλύτερη αντιμετώπιση για ασθενείς με αρχικού σταδίου καρκίνο του τραχήλου της μήτρας.
 

Λαπαροσκοπική Ριζική Υστερεκτομία με Διατήρηση | του Κάτω Υπογάστριου Πλέγματος

Η Ριζική Υστερεκτομία τύπου ΙΙΙ συχνά συνοδεύεται από μετεγχειρητική νοσηρότητα, όπως δυσλειτουργία του κατώτερου ουροποιητικού συστήματος και απώλεια της αισθητικότητας της ουροδόχου κύστεως και του εντέρου. Περιγράφουμε την νέα τεχνική της Λαπαροσκοπικής Ριζικής Υστερεκτομίας με σύγχρονη Διατήρηση του Κάτω Υπογάστριου Πλέγματος και παραθέτουμε τα πλεονεκτήματά της στο εγχειρητικό αποτέλεσμα. 32 ασθενείς (01.2009-01.2010) υπεβλήθησαν σε Λαπαροσκοπική Ριζική Υστερεκτομία με διατήρηση του κάτω υπογάστριου πλέγματος και ταυτόχρονο πυελικό λεμφαδενικό καθαρισμό. Το υπογάστριο, καθώς και το σπλαγχνικό νεύρο, αναγνωρίστηκαν αμφοτερόπλευρα κατά τη διάρκεια της λεμφαδενεκτομίας. Η μέση ηλικία των ασθενών ήταν 52 έτη, ενώ η μέση εγχειρητική διάρκεια ήταν 221 λεπτά. Δε σημειώθηκαν διεγχειρητικές ή μετεγχειρητικές επιπλοκές σε καμία ασθενή. Μετεγχειρητικά, όλες οι ασθενείς ανέκτησαν την ικανότητα αυτόματης κένωσης της ουροδόχου κύστεως κατά την τρίτη μετεγχειρητική ημέρα, με ένα μέσο όρο υπολειπόμενης ούρησης μικρότερο των 50 ml. (Laparoscopic nerve-sparing radical hysterectomy: Description of the technique and patientsʼ outcome. Kavallaris A. et al. GynecolOncol.2010Aug9.).
Η εφαρμογή της λαπαροσκοπικής ριζικής υστερεκτομίας με διατήρηση του κάτω υπογάστριου πλέγματος είναι μία πολλά υποσχόμενη νέα τεχνική, καθώς η λαπαροσκοπική αναγνώριση του κάτω υπογάστριου νεύρου και του κάτω υπογάστριου πλέγματος είναι μία εφικτή διαδικασία για εκπαιδευμένους λαπαροσκόπους, που έχουν επαρκή γνώση όχι μόνο της ανατομίας των περιτοναϊκών δομών αλλά και της πυελικής νευροανατομίας. Η μέθοδος αυτή θα μπορούσε να αποτρέψει μακροχρόνιες επιπλοκές στη λειτουργία του ουροποιητικού συστήματος και να προσφέρει καλύτερη ποιότητα ζωής στις ασθενείς που υποβάλλονται σε ριζική υστερεκτομία με ταυτόχρονο λεμφαδενικό καθαρισμό.
 

Λεμφαδενεκτομή σε γυναικολογικό καρκίνο

Οι λεμφαδένες στους οποίους αποχετεύεται η λέμφος από τα έσω γεννητικά όργανα (σώμα της μήτρας, τράχηλος και ωοθήκες - σάλπιγγες) είναι οι πυελικοί και οι παραορτικοί.
Οι πυελικοί (4, 5) λεμφαδένες περιλαμβάνουν τους λεμφαδένες του θυροειδούς βόθρου, της έξω λαγονίου, της έσω λαγονίου και της κοινής λαγονίου. Σε αυτούς αποχετεύεται η λέμφος από το σώμα της μήτρας και τον τράχηλο κυρίως και λιγότερο συχνά από τις ωοθήκες.
Οι παραορτικοί (1, 2, 3) λεμφαδένες περιλαμβάνουν τους λεμφαδένες πάνω από τη νεφρική φλέβα, κάτω από τη νεφρική φλέβα και τους λεμφαδένες κάτω από τη μεσεντέριο αρτηρία. Η λέμφος από τις ωοθήκες αποχετεύεται κυρίως σε αυτούς τους λεμφαδένες και λιγότερο από τη μήτρα και τα εξαρτήματά της.
Η κλινική σημασία των λεμφαδένων αυτών είναι ότι σε περιπτώσεις κακοήθειας αποτελούν θέσεις μεταστάσεων ή μικρό - μεταστάσεων. Η σωστή χειρουργική αντιμετώπιση των κακοηθειών του τραχήλου και του σώματος της μήτρας και των ωοθηκών επιβάλλει την αφαίρεσή τους κατά περίπτωση. Ο λεμφαδενικός καθαρισμός όμως είναι αναγκαίο να γίνεται από έμπειρους Γυναικολόγους – Ογκολόγους.
Στη διάρκεια του χειρουργείου απαιτείται ιδιαίτερη προσοχή και εμπειρία, καθώς δεν πρέπει να τραυματιστούν ζωτικής σημασίας αγγεία και νεύρα που υπάρχουν στην περιοχή.
Η Λαπαροσκοπική Λεμφαδενεκτομή αποτελεί τα τελευταία χρόνια διεθνώς την καλύτερη επιλογή χειρουργικής αντιμετώπισης. Παρέχει τη δυνατότητα αναγνώρισης τόσο των λεμφαδένων, όσο και των σημαντικών ανατομικών σημείων της περιοχής, με σαφώς μεγαλύτερη ευκρίνεια από ό,τι σε ένα ανοικτό χειρουργείο. Έτσι, αφαιρείται πλήρως ο λεμφαδενικός ιστός, αποφεύγοντας παράλληλα σοβαρές επιπλοκές και μόνιμες βλάβες (μουδιάσματα, μειωμένη κινητικότητα ή αισθητικότητα) μετά το χειρουργείο. Η ογκολογική ασφάλεια της μεθόδου είναι αδιαμφισβήτητη, ενώ η ταχύτατη μετεγχειρητική πορεία και ανάρρωση εξασφαλίζει την άμεση και χωρίς καθυστέρηση έναρξη συμπληρωματικής θεραπείας (Χημειοθεραπεία ή Ακτινοθεραπεία) στις περιπτώσεις όπου χρειάζεται.

ΔΙΑΒΑΣΤΕ ΤΟ ΤΕΛΕΥΤΑΙΟ ΜΑΣ ΤΕΥΧΟΣ