ΠΙΣΩ
Στεφανιογραφία Αγγειοπλαστική από το “χέρι”;
Dr Αντώνιος Στ. Ντάτσιος
MSc, MRCP Επεμβατικός Καρδιολόγος
Εκπαιδευθείς στα Πανεπιστημιακά Νοσοκομεία
Nottingham και Leicester
της Μεγάλης Βρετανίας 

Η στεφανιογραφία είναι μια επεμβατική μέθοδος που χρησιμοποιείται για την απεικόνιση και έγκυρη διάγνωση σημαντικών στενώσεων των στεφανιαίων αγγείων. Στη σημερινή εποχή, η πλειοψηφία αυτών των αθηροσκληρυντικών βλαβών, όταν ανευρίσκονται, μπορούν να αντιμετωπιστούν με αγγειοπλαστική (μπαλονάκι) και εμφύτευση ενδοστεφανιαίων προθέσεων (stent). Η εξέταση γίνεται με χορήγηση τοπικού αναισθητικού και σε μερικές περιπτώσεις χαμηλές δόσεις αγχολυτικών, έτσι ώστε ο ασθενής να διατηρεί τις αισθήσεις του και να μπορεί να επικοινωνεί με την ιατρική ομάδα κατά τη διάρκεια της επέμβασης.

Κάνοντας μια ιστορική αναδρομή όσον αφορά την οδό προσπέλασης, τα πρώτα περιστατικά όταν η μέθοδος ανακαλύφθηκε έγιναν με αποκάλυψη της βραχιονίου αρτηρίας (στο επίπεδο του αγκώνα). Στη συνέχεια, καθιερώθηκε η παρακέντηση της μηριαίας αρτηρίας (στη βουβωνική περιοχή), η οποία έχοντας μεγαλύτερη διάμετρο προσέφερε τη δυνατότητα χρησιμοποίησης μεγαλύτερων καθετήρων. Τα τελευταία χρόνια, όμως, η σημαντική βελτίωση των υλικών (μικρότερο μέγεθος – υδρόφιλοι καθετήρες), αλλά και η ανακάλυψη νέων τεχνικών, επέτρεψαν τη χρήση της κερκιδικής αρτηρίας (στην εσωτερική επιφάνεια του καρπού), μέσω της οποίας μπορεί πλέον να γίνει με ασφάλεια ο στεφανιογραφικός έλεγχος, καθώς και ενδεχόμενη αγγειοπλαστική με εμφύτευση ενδοπροθέσεων. Η πρώτη διαγνωστική στεφανιογραφία από την κερκιδική αρτηρία έγινε το 1989, ενώ η πρώτη αγγειοπλαστική στα στεφανιαία αγγεία από την ίδια οδό ανακοινώθηκε το 1992. Έκτοτε, η κερκιδική προσπέλαση κερδίζει συνεχώς έδαφος, ενώ μπορούμε να αναφέρουμε ενδεικτικά χώρες όπως η Μεγάλη Βρετανία, η Γαλλία, ο Καναδάς και η Ιαπωνία, όπου τα τελευταία χρόνια η μεγάλη πλειοψηφία των διαδερμικών στεφανιαίων παρεμβάσεων γίνεται από την κερκιδική αρτηρία.

Το σημαντικότερο πλεονέκτημα της κερκιδικής προσπέλασης έναντι της μηριαίας αποτελεί η ελαχιστοποίηση των αιμορραγικών επιπλοκών. Σε διάφορες μελέτες, η συχνότητα μικρών ή μετρίου μεγέθους αιματωμάτων μετά από παρακέντηση της μηριαίας αρτηρίας μπορεί να φθάσει το 10-20%, ενώ σε σπανιότερες αλλά πιο σοβαρές επιπλοκές, όπως η δημιουργία ψευδοανευρύσματος ή οπισθοπεριτοναϊκής αιμορραγίας, ενίοτε μπορεί να χρειασθεί χειρουργική επιδιόρθωση. Η ελάττωση του κινδύνου αιμορραγίας έχει ιδιαίτερη σημασία, αν λάβουμε υπόψη ότι, για τη διενέργεια στεφανιαίων παρεμβάσεων, απαιτείται η χορήγηση αντιπηκτικών / αντιαιμοπεταλιακών φαρμάκων. Η κερκιδική αρτηρία, αντιθέτως, έχει επιφανειακή πορεία και, κατά συνέπεια, είναι εύκολα συμπιέσιμη (γιʼ αυτό το λόγο τα αιματώματα είναι σπάνια, ο δε κίνδυνος συνδρόμου διαμερίσματος εξαιρετικά χαμηλός), κοντά της δεν υπάρχουν φλέβες ή νεύρα, ενώ δεν πρέπει να ξεχνάμε ότι η άκρα χείρα έχει διπλή αιμάτωση από την κερκιδική αλλά και την ωλένια αρτηρία, με αποτέλεσμα στις λίγες περιπτώσεις θρόμβωσης να μην υπάρχουν κλινικές συνέπειες.

Το δεύτερο σημαντικό πλεονέκτημα είναι η άμεση κινητοποίηση του ασθενούς μετά την εξέταση / επέμβαση, γεγονός το οποίο είναι εξίσου σημαντικό, ιδιαίτερα σε ασθενείς που αντιμετωπίζουν σημαντική δυσκολία να παραμείνουν κλινήρεις για αρκετές ώρες. Η σχετικά γρήγορη κινητοποίηση του ασθενούς επιτρέπει στις περισσότερες περιπτώσεις να λάβει εξιτήριο την ίδια ημέρα, ελαττώνοντας έτσι και το κόστος νοσηλείας. Σε γενικές γραμμές, η εξέταση από την κερκιδική αρτηρία είναι λιγότερο επώδυνη και σε δημοσιευμένες μελέτες έχει διαπιστωθεί ότι η πλειοψηφία των ασθενών, που έχουν την εμπειρία της κερκιδικής αλλά και της μηριαίας προσπέλασης, δήλωσαν ότι προτιμούν την κερκιδική. Ιδιαίτερα όσον αφορά στην υποκατηγορία των ασθενών που εισάγονται με οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου με ανάσπαση του ST (STEMI) και αντιμετωπίζονται με πρωτογενή αγγειοπλαστική, πρόσφατες μελέτες έδειξαν καλύτερα μακροπρόθεσμα αποτελέσματα με ελάττωση της θνητότητας, στις περιπτώσεις που η επέμβαση έγινε από την κερκιδική αρτηρία. Αντενδείξεις για τη χρήση της κερκιδικής αρτηρίας αποτελούν η ύπαρξη φαινομένου Raynaudʼs, η ύπαρξη ή πιθανή ανάγκη για αρτηριοφλεβώδη fistula σε ασθενείς με χρόνια νεφρική ανεπάρκεια και το λεμφοίδημα.

Στο σημείο αυτό θα πρέπει να τονιστεί ότι, ανεξάρτητα από την οδό προσπέλασης, αυτό που προέχει είναι i) η λήψη όλων των απαραίτητων πληροφοριών από τη διαγνωστική στεφανιογραφία, ii) να τεθεί η σωστή ένδειξη για παρέμβαση στα στεφανιαία αγγεία ή αντιμετώπιση μόνο με φαρμακευτική αγωγή και iii) σε περίπτωση που χρειαστεί να γίνει αγγειοπλαστική, αυτή να γίνει με εξίσου ασφαλή και συγκρίσιμα αποτελέσματα. Ο ασθενής, όταν δίνει τη συγκατάθεσή του για μια επέμβαση, θα πρέπει να γνωρίζει γιατί υποβάλλεται στη συγκεκριμένη εξέταση, ποια είναι τα οφέλη, οι κίνδυνοι, αλλά και οι εναλλακτικοί τρόποι αντιμετώπισης.

Με την κατάλληλη εκπαίδευση, είναι δυνατή στη σημερινή εποχή η διενέργεια της συντριπτικής πλειοψηφίας των στεφανιαίων παρεμβάσεων (ακόμη και σύμπλοκων επεμβάσεων) από την κερκιδική αρτηρία, ενώ η μηριαία προσπέλαση προτιμάται πλέον σε συγκεκριμένες μόνο περιπτώσεις.

Τα σημαντικότερα πλεονεκτήματα
της κερκιδικής προσπέλασης είναι η ελαχιστοποίηση
των αιμορραγικών επιπλοκών
(αιμάτωμα, ψευδοανεύρυσμα, οπισθοπεριτοναϊκή αιμορραγία),
καθώς και η άμεση κινητοποίηση του ασθενούς.

ΔΙΑΒΑΣΤΕ ΤΟ ΤΕΛΕΥΤΑΙΟ ΜΑΣ ΤΕΥΧΟΣ