ΠΙΣΩ
Σακχαρώδης διαβήτης (Σ/Δ) και Καρδιαγγειακή νόσος (Κ/Ν):
Ο ευάλωτος ασθενής
Παράσχος Γκελερής
Ομότιμος Καθηγητής Καρδιολογίας
Δημήτριος Τσικαδέρης
Επεμβατικός Καρδιολόγος

Πολλά επιστημονικά δεδομένα δείχνουν ότι ο Σ/Δ και η Κ/Ν σχετίζονται τόσο παθοφυσιολογικά όσο και στην κλινική τους πορεία και έκβαση. Στις κατευθυντήριες οδηγίες της Ευρωπαϊκής Καρδιολογικής Εταιρίας αναφέρεται ότι «η Κ/Ν είναι η κύρια αιτία της νοσηρότητας και θνητότητας των ασθενών με Σ/Δ». Οι ασθενείς με Σ/Δ αναπτύσσουν 2-4 φορές συχνότερα Κ/Ν, συγκριτικά με τους ασθενείς χωρίς Σ/Δ. Επιπρόσθετα, 80% περίπου των ασθενών με Σ/Δ τύπου ΙΙ θα εμφανίσουν Κ/Ν και περισσότερο από το 60% αυτών των ασθενών θα πεθάνουν από αυτή. Αυτά τα δεδομένα έχουν οδηγήσει τις διάφορες Επιστημονικές Εταιρίες να θεωρούν τον Σ/Δ ως ισοδύναμο της Στεφανιαίας νόσου. Κατά συνέπεια, είναι σημαντικό για τους διαβητολόγους και τους καρδιολόγους να αναγνωρίσουν την ανάγκη να αντιμετωπίζουν αυτούς τ ους ασθενείς σε άμεση συνεργασία.

Οι ασθενείς με Σ/Δ παρουσιάζουν αυξημένες καρδιαγγειακές επιπλοκές, όπως οξύ στεφανιαίο σύνδρομο, αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο (ΑΕΕ), καρδιακή ανεπάρκεια και αρρυθμίες. Τελευταία, έχει αναγνωριστεί ότι αυτές οι επιπλοκές προκαλούνται όχι μόνον από αγγειακές μεταβολές, αλλά και από αλλαγές στην φυσιολογία του κυκλοφορούντος αίματος και του μυοκαρδίου. Έτσι, αυτά τα τρία στοιχεία, δηλαδή το «ευάλωτο» αγγείο, το «ευάλωτο» αίμα και το «ευάλωτο» μυοκάρδιο, χαρακτηρίζουν αυτό που σήμερα περιγράφεται ως «ευάλωτος» ασθενής και ορίζεται ως ο ασθενής που έχει υψηλό κίνδυνο να εμφανίσει καρδιαγγειακές επιπλοκές.

 

Ευάλωτο αγγείο

Η αθηροσκλήρωση χαρακτηρίζεται από αναδιαμόρφωση των αρτηριών και εναπόθεση και συσσώρευση λιπωδών στοιχείων (αθηρωσκληρωτικές πλάκες) στον υπενδοθηλιακό χώρο, με αποτέλεσμα τη μείωση του αυλού των αρτηριών. Οι αθηρωσκληρωτικές πλάκες είναι δύο (2) τύπων: Οι σταθερές πλάκες που χαρακτηρίζονται από μικρό λιπώδη πυρήνα και παχιά ινώδη κάψα και οι ασταθείς πλάκες (γνωστές και ως ευάλωτες πλάκες) που χαρακτηρίζονται από ογκώδη λιπώδη πυρήνα και λεπτή ινώδη κάψα.

Η όλη διαδικασία της αθηροσκλήρωσης θεωρείται ως μία φλεγμονώδης διαδικασία με πολλά στάδια. Στα πρώιμα στάδια χαρακτηρίζεται ως ενδοθηλιακή δυσλειτουργία, που με την επίδραση διαφόρων παραγόντων όπως η υπεργλυκαιμία, ο παράγων άλφα νέκρωσης του όγκου (TNF-α) και ιντερλευκίνη -6 (IL-6) ενεργοποιείται και απελευθερώνει φλεγμονώδεις μεταβιβαστές και χυμοκίνες  που διευκολύνουν τη συσσώρευση μονοκυττάρων και CD4-λεμφοκυττάρων. Αυτά τα κύτταρα εισέρχονται στο τοίχωμα των αγγείων και ενορχηστρώνουν τη φλεγμονώδη αντίδραση του αγγειακού τοιχώματος με την ενεργοποίηση μορίων, όπως η οξειδωμένη χαμηλής πυκνότητας λιποπρωτεΐνη (Οx-LDL). Επίσης, η ενδοθηλιακή δυσλειτουργία  συνοδεύεται από μείωση της απελευθέρωσης νιτρικού οξειδίου (ΝΟ), που έχει προστατευτικές ιδιότητες στο τοίχωμα των αρτηριών. Είναι ενδιαφέρον ότι η υπεργλυκαιμία συνοδεύεται από μείωση της παραγωγής νιτρικού οξειδίου (ΝΟ). 

Όταν τα φλεγμονώδη κύτταρα εισέλθουν στο αγγειακό τοίχωμα, τα μονοκύτταρα διαφοροποιούνται σε μακρόφαγα και αφρώδη κύτταρα ενώ τα Τ κύτταρα μετατρέπονται σε Th1 κύτταρα, προάγοντας την απελευθέρωση επιπρόσθετων προφλεγμονωδών μεταβιβαστών, όπως ΤΝΑ-α, IL-2 και ιντερφερόνη - γαμμα (IFN-γ). Σε αυτό το στάδιο, που ονομάζεται σχηματισμός των λιπωδών γραμμώσεων, τα λεία μυϊκά κύτταρα των αγγείων πολλαπλασιάζονται και μεταναστεύουν από το μέσο χιτώνα και προωθούν την ανάπτυξη της βλάβης. Επίσης, στους διαβητικούς ασθενείς έχει παρατηρηθεί υπεραντιδραστικότητα των αιμοπεταλίων που συμβάλλουν και αυτά στην επέκταση της βλάβης. Στη συνέχεια, μέσω της απόπτωσης και του κυτταρικού θανάτου, της συσσώρευσης λιπιδίων και αυξημένης πρωτεολυτικής δραστηριότητας, σχηματίζεται ο νεκρωτικός λιπώδης πυρήνας της πλάκας. Στους διαβητικούς ασθενείς, οι προχωρημένες αθηρωματικές πλάκες έχουν τα χαρακτηριστικά των ευάλωτων πλακών, διότι περιέχουν πολλά μακροφάγα και Τ κύτταρα, έχουν ογκώδη νεκρωτικό λιπώδη πυρήνα, εκσεσημασμένη νεοαγγείωση στον έξω χιτώνα και μεγάλη συχνότητα θρόμβων.Η όλη διαδικασία της αθηροσκλήρωσης θεωρείται ως μία φλεγμονώδης διαδικασία με πολλά στάδια. Στα πρώιμα στάδια χαρακτηρίζεται ως ενδοθηλιακή δυσλειτουργία, που με την επίδραση διαφόρων παραγόντων όπως η υπεργλυκαιμία, ο παράγων άλφα νέκρωσης του όγκου (TNF-α) και ιντερλευκίνη -6 (IL-6) ενεργοποιείται και απελευθερώνει φλεγμονώδεις μεταβιβαστές και χυμοκίνες που διευκολύνουν τη συσσώρευση μονοκυττάρων και CD4-λεμφοκυττάρων. Αυτά τα κύτταρα εισέρχονται στο τοίχωμα των αγγείων και ενορχηστρώνουν τη φλεγμονώδη αντίδραση του αγγειακού τοιχώματος με την ενεργοποίηση μορίων, όπως η οξειδωμένη χαμηλής πυκνότητας λιποπρωτεΐνη (Οx-LDL). Επίσης, η ενδοθηλιακή δυσλειτουργία συνοδεύεται από μείωση της απελευθέρωσης νιτρικού οξειδίου (ΝΟ), που έχει προστατευτικές ιδιότητες στο τοίχωμα των αρτηριών. Είναι ενδιαφέρον ότι η υπεργλυκαιμία συνοδεύεται από μείωση της παραγωγής νιτρικού οξειδίου (ΝΟ).

Είναι γνωστό από παθολογοανατομικές μελέτες ότι οι υπεύθυνες βλάβες σε ασθενείς με οξύ έμφραγμα μυοκαρδίου δείχνουν ρήξη της ινώδους κάψας με επακόλουθη ενεργοποίηση του μηχανισμού πήξεως και σχηματισμό αποφρακτικού ή μη αποφρακτικού θρόμβου. Πρόσφατα δεδομένα με ενδοστεφανιαίο υπερηχογράφημα και visual histology (IVUS - VH) δείχνουν ότι στους μακροχρόνια διαβητικούς ασθενείς εντοπίζονται ινο-αθηρώματα με λεπτή κάψα που συνοδεύονται από αυξημένο κίνδυνο ρήξης της πλάκας (Εικόνα 1).

Εικόνα 1

Η αντίληψη ότι η ρήξη της πλάκας είναι η κύρια και μοναδική αιτία του οξέος εμφράγματος του μυοκαρδίου έχει αμφισβητηθεί από δεδομένα που δείχνουν ότι πέρα από την υπεύθυνη βλάβη που ανευρίσκεται στους ασθενείς με ΟΣΣ, υπάρχουν και άλλες πλάκες που έχουν υποστεί ρήξη. Αυτά τα αποτελέσματα υποθέτουν ότι η ρήξη της πλάκας από μόνη της μπορεί να μην προκαλεί ΟΣΣ. Κατά συνέπεια, αυτά τα ευρήματα έχουν τροποποιήσει τις απόψεις ότι τα οξέα στεφανιαία σύνδρομα οφείλονται αποκλειστικά στη ρήξη της πλάκας, θεωρώντας ότι ο ευάλωτος ασθενής περιλαμβάνει και το «ευάλωτο αίμα» και το «ευάλωτο μυοκάρδιο».

 

Ευάλωτο αίμα

Το ευάλωτο αίμα περιγράφει στοιχεία του αίματος όπως φλεγμονώδεις μεταβιβαστές, διαταραγμένη λειτουργικότητα αιμοπεταλίων, υπερπηκτικότητα και υπο-ινωδόλυση, τα οποία μπορούν να συμβάλουν στα καρδιαγγειακά επεισόδια.

Είναι καθιερωμένο ότι οι διαβητικοί ασθενείς χωρίς προηγούμενη καρδιαγγειακή νόσο έχουν τον ίδιο κίνδυνο εμφράγματος μυοκαρδίου με τους μη διαβητικούς ασθενείς, που έχουν προηγούμενα καρδιαγγειακά συμβάματα. Θεωρείται ότι ο διαβήτης και τα καρδιαγγειακά νοσήματα δημιουργούνται από χαμηλού βαθμού φλεγμονώδη διαδικασία, η οποία προκαλεί την αντίσταση στην ινσουλίνη και το σχηματισμό αθηρωσκληρωτικών πλακών.

Εικόνα 2

Η ενεργοποίηση και συσσώρευση των αιμοπεταλίων, που αποτελούν κρίσιμο στοιχείο για τη ρήξη των αθηρωσκληρωτικών πλακών, επιταχύνονται σε υπεργλυκαιμικές συνθήκες. Η δυσλειτουργία των αιμοπεταλίων σχετίζεται με πολλούς μηχανισμούς, όπως μεταβολικές διαταραχές, οξειδωτικό stress και ενδοθηλιακή δυσλειτουργία.
Πολλές μελέτες αναφέρουν, επίσης, μεταβολές του μηχανισμού πήξεως στους διαβητικούς ασθενείς. Ο ιστικός παράγοντας, που αποτελεί το κλειδί για την έναρξη του καταρράκτη της πήξης, έχει αυξημένα επίπεδα στους διαβητικούς ασθενείς. Επιπρόσθετα, αυξημένα επίπεδα ινωδογόνου συμβάλλουν περαιτέρω στην υπερπηκτικότητα των διαβητικών ασθενών. Επίσης, ο PAI-1, ο αναστολέας της ινωδόλυσης, είναι αυξημένος σε αυτούς τους ασθενείς (Εικόνα 2).

 

Ευάλωτο μυοκάρδιο

Το ευάλωτο μυοκάρδιο είναι όρος που χρησιμοποιείται για να περιγράψει το μυοκάρδιο που μπορεί να συμβάλλει τόσο στην ανάπτυξη οξέoς στεφανιαίου συνδρόμου όσο και σε καρδιακή ανεπάρκεια.

Οι διαβητικοί ασθενείς, πέρα από τους κλασσικούς παράγοντες κινδύνου (Α/Υ, κάπνισμα, υπερχοληστερολαιμία), μπορεί να παρουσιάζουν επιπρόσθετα και μικροαγγειοπάθεια, αυξημένο οξειδωτικό stress και διαταραχή του αυτόνομου νευρικού συστήματος. Μάλιστα, οι ασθενείς με νευροπάθεια του αυτόνομου νευρικού συστήματος έχουν 2-3 φορές αυξημένο κίνδυνο αιφνιδίου θανάτου (Εικόνα 3).

Εικόνα 3


Κατά συνέπεια, το «ευάλωτο μυοκάρδιο» χαρακτηρίζεται από διαταραγμένη μεταβολική κατάσταση σε συνδυασμό με διαταραχή του αυτόνομου νευρικού συστήματος και των αγγείων και σε εξωτερικούς στρεσογόνους παράγοντες, όπως η ισχαιμία, η υπογλυκαιμία και ηλεκτρολυτικές διαταραχές. Όλα αυτά οδηγούν σε αυξημένο κίνδυνο για κλινικά συμβάματα, όπως έμφραγμα μυοκαρδίου και διαταραχές του ρυθμού, τα οποία συμβάλλουν στη δυσμενή κλινική εξέλιξη και πρόγνωση του διαβητικού πληθυσμού.Ο κίνδυνος καρδιακής ανεπάρκειας στους διαβητικούς ασθενείς είναι τέσσερις φορές μεγαλύτερος από ό,τι στο γενικό πληθυσμό και προσβάλλει 1 στους 5 ασθενείς με διαβήτη. Αυτή η αύξηση αποδίδεται μερικώς στην αρτηριακή υπέρταση, στην παχυσαρκία και την ισχαιμική νόσο, που οδηγεί σε ισχαιμική μυοκαρδιοπάθεια, ενώ ένα ποσοστό ασθενών με Σ/Δ έχει μια ξεχωριστή παθοφυσιολογική επιβάρυνση της καρδιακής λειτουργίας που ονομάζεται διαβητική μυοκαρδιοπάθεια. Ο διαβήτης προκαλεί μία ποικιλία λειτουργικών, δομικών και μεταβολικών διαταραχών στην καρδιά, οι οποίες έχουν ως αποτέλεσμα την υπερτροφία του μυοκαρδίου, σκλήρυνση του μυοκαρδίου και διαστολική δυσλειτουργία, που τελικά οδηγεί σε διαστολική καρδιακή ανεπάρκεια.

ΔΙΑΒΑΣΤΕ ΤΟ ΤΕΛΕΥΤΑΙΟ ΜΑΣ ΤΕΥΧΟΣ