ΠΙΣΩ
Κολπική Μαρμαρυγή
Δημήτριος Λυσίτσας
Επεμβατικός ηλεκτροφυσιολόγος Ηλεκτροφυσιολογικο εργαστήριο, Κλινική «ΑΓΙΟΣ ΛΟΥΚΑΣ»
 Honorary Senior EP FellowRoyal Brompton and Harefield Hospitals NHS Trust, London, UK

Κατάλυση κολπικής μαρμαρυγής. Τι πρέπει να ξέρουν οι ασθενείς;

Η κολπική μαρμαρυγή (ΚΜ) είναι μια αρρυθμία κατά την οποία οι άνω κοιλότητες της καρδιάς (κόλποι) συστέλλονται άρρυθμα, ανοργάνωτα και πολλές φορές γρήγορα. Αυτό έχει ως αποτέλεσμα αρκετοί ασθενείς να έχουν συμπτώματα όπως αίσθημα παλμών, πόνο στο στήθος, δύσπνοια, ζάλη και εύκολη κόπωση. Ο ασθενής με ΚΜ έχει διπλάσιο κίνδυνο θανάτου και πενταπλάσιο κίνδυνο αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου, καθώς και μεγαλύτερη πιθανότητα μόνιμης αναπηρίας που σχετίζεται με το τελευταίο. 

Η ΚΜ διακρίνεται σε παροξυσμική όταν τα επεισόδια διαρκούν <48 ώρες και εμμένουσα όταν διαρκεί >7 ημέρες ή >48 ώρες αλλά χρειάζεται να επέμβουμε με φάρμακα ή ηλεκτρική ανάταξη. Κάθε χρόνο, 1 στους 5 ασθενείς με παροξυσμική ΚΜ μεταπίπτουν στην πιο μόνιμη μορφή της αρρυθμίας. 
Τα τελευταία χρόνια, η ΚΜ έχει απασχολήσει αρκετά την ιατρική κοινότητα, γιατί εμφανίζεται σε όλο και μεγαλύτερο μέρος του γενικού πληθυσμού. Τo 70% των επεισοδίων παρουσιάζεται σε ασθενείς ηλικίας 65-85 ετών, ενώ μέχρι το 2050 ο πληθυσμός αυτός θα έχει διπλασιαστεί. Ο αυξανόμενος αριθμός ατόμων που πάσχουν και το κοινωνικό και οικονομικό βάρος που σχετίζεται με την θνησιμότητα της νόσου έχουν δημιουργήσει την ανάγκη νέων θεραπευτικών μεθόδων, οι οποίες θα είναι ασφαλέστερες και αποτελεσματικότερες.

Αρκετές μελέτες ασθενών με ΚΜ έδειξαν ότι η στρατηγική αποκατάστασης και διατήρησης του φυσιολογικού καρδιακού ρυθμού (φλεβοκομβικός ρυθμός, ΦΚΡ) με αντιαρρυθμικά φάρμακα δεν προσφέρει σημαντικό όφελος στην επιβίωση. Οι δύο λόγοι που οδήγησαν σε αυτό το συμπέρασμα ήταν τα χαμηλά ποσοστά επιτυχίας των αντιαρρυθμικών φαρμάκων να αποκαταστήσουν τον ΦΚΡ (<50%) και οι τοξικές παρενέργειές τους. Αυτό οδήγησε λανθασμένα πολλούς ασθενείς στη στρατηγική ελέγχου της συχνότητας, σύμφωνα με την οποία αποδεχόμαστε την ΚΜ ως τον κύριο καρδιακό ρυθμό του ασθενούς για το υπόλοιπο της ζωής του και προσπαθούμε να ελέγξουμε μόνο την καρδιακή συχνότητα. Πρόσφατες μελέτες, όμως, έδειξαν ότι, όταν μπορούμε να αποκαταστήσουμε και να διατηρήσουμε το ΦΚΡ αποφεύγοντας τις παρενέργειες της χρόνιας χρήσης αντιαρρυθμικών φαρμάκων, ο ασθενής ωφελείται σημαντικά, έχει λιγότερα συμπτώματα, καλύτερη ποιότητα ζωής και ζει περισσότερο. Από τα δεδομένα αυτά είναι εμφανές ότι μια αποτελεσματικότερη μέθοδος με λιγότερες παρενέργειες/επιπλοκές θα ήταν πιο ωφέλιμη για τους ασθενείς. 

Η τεχνική της κατάλυσης των κόλπων για την αντιμετώπιση της ΚΜ ξεκίνησε χειρουργικά το 1987 και πολύ σύντομα οι καρδιολόγοι και συγκεκριμένα οι επεμβατικοί ηλεκτροφυσιολόγοι βελτίωσαν την τεχνική αυτή με την χρήση διαδερμικών καθετήρων. Τα τελευταία 15 χρόνια, η τεχνική παρουσίασε αλματώδη πρόοδο λόγω της εξέλιξης της τεχνολογίας, αλλά και της συνεχούς συσσώρευσης εμπειρίας και γνώσης στα μεγαλύτερα κέντρα ηλεκτροφυσιολογίας της Ευρώπης και Αμερική

Εικόνα 1

 

Η κατάλυση της ΚΜ μπορεί να γίνει είτε με καθετήρες, οι οποίοι εισάγονται μέσα στην καρδιά από τις μεγάλες φλέβες του μηρού, είτε χειρουργικά με θωρακοτομή /θωρακοσκόπηση. Η πρώτη μέθοδος είναι η πιο συχνή και δοκιμασμένη (Εικόνα 1). Στα περισσότερα κέντρα γίνεται υπό γενική αναισθησία, αν και η τοπική αναισθησία με ήπια νάρκωση χρησιμοποιείται ακόμα από μικρό αριθμό ηλεκτροφυσιολογικών κέντρων. Οι καθετήρες φέρουν στο άκρο τους δέκτες, με τους οποίους χαρτογραφείται η ηλεκτρική δραστηριότητα της καρδιάς. Όταν ο καθετήρας κατάλυσης έρχεται σε επαφή με τον καρδιακό ιστό, προκαλεί “βλάβες” με τη βοήθεια υψίσυχνου ρεύματος ή παγώνοντας τον ιστό. Αυτό δημιουργεί “ηλεκτρικούς φράχτες” μπλοκάρωντας τις εστίες πυροδότησης ή διαιώνισης της αρρυθμίας. Τα τελευταία χρόνια έχουν εξελιχθεί τρισδιάστατα συστήματα χαρτογράφησης, τα οποία μας επιτρέπουν να δημιουργούμε ένα τρισδιάστατο, ρεαλιστικό μοντέλο των κοιλοτήτων της καρδιάς, μετακινώντας απλά τους καθετήρες μέσα σε αυτή (Εικόνες 2 και 3).

Εικόνα 2 Εικόνα 3

Το γεγονός αυτό προσφέρει μεγαλύτερη ασφάλεια και λιγότερες επιπλοκές, αφού γνωρίζουμε τη θέση των καθετήρων κάθε στιγμή σε σχέση με την ανατομία της καρδιάς, αυξάνοντας την επιτυχία της επέμβασης, αφού η κατάλυση γίνεται με ακρίβεια χιλιοστών (Εικόνα 2). Η τεχνική επιτυχία της επέμβασης, σύμφωνα με τη διεθνή βιβλιογραφία, ξεπερνάει το 95%. Ακολουθεί “περίοδος χάριτος” 3 μηνών, στην οποία περιμένουμε να επουλωθεί ο καρδιακός ιστός και να “ωριμάσουν” οι βλάβες κατάλυσης. Σ’ αυτό το διάστημα συνεχίζονται τα αντιαρρυθμικά φάρμακα και η αντιπηκτική αγωγή, ενώ η ύπαρξη αρρυθμιών δε σχετίζεται με το αποτέλεσμα της επέμβασης. Μετά από αυτό το διάστημα, ο ασθενής παρακολουθείται κλινικά (συμπτώματα) και με την καταγραφή του καρδιακού ρυθμού (Holter) για να εκτιμηθεί ο βαθμός επιτυχίας της επέμβασης.

Η μείωση ή απουσία της αρρυθμίας μετά από ένα χρόνο συμβαίνει στο 50-90% των ασθενών, ανάλογα με το είδος της ΚΜ. Οι ασθενείς με παροξυσμική ΚΜ και φυσιολογική καρδιά έχουν καλύτερα αποτελέσματα, ενώ αυτοί με εμμένουσα ΚΜ που έχει διαρκέσει χρόνια πιθανόν να χρειαστούν περισσότερες από μία επεμβάσεις. Θα πρέπει να διευκρινίζεται στους υποψήφιους για την επέμβαση ότι, σε μερικές περιπτώσεις, η κατάλυση δεν εξαφανίζει τελείως την αρρυθμία (δεν επιτυγχάνει δηλαδή την απουσία επεισοδίων κολπικής μαρμαρυγής >30 δευτερόλεπτα), αλλά βελτιώνει τα συμπτώματα, που σε πολλές περιπτώσεις είναι και το ζητούμενο, μειώνοντας τη συχνότητα και τη διάρκεια των επεισοδίων ή καθιστώντας τα αντιαρρυθμικά φάρμακα πιο αποτελεσματικά. Είναι σημαντικό να γίνεται μια λεπτομερής συζήτηση με τον ηλεκτροφυσιολόγο, για να προσδιορίζονται οι προσδοκίες του ασθενούς πριν και μετά την επέμβαση. 

Ο κίνδυνος σοβαρών επιπλοκών, όπως αγγειακού εγκεφαλικού ή επείγοντος χειρουργείου σε ηλεκτροφυσιολογικά κέντρα με έμπειρους χειριστές, είναι περίπου 1-2%. Τα τελευταία χρόνια, οι σοβαρές επιπλοκές έχουν μειωθεί δραματικά λόγω της μη διακοπής της αντιπηκτικής αγωγής κατά τη διάρκεια της επέμβασης και της χρήσης των τρισδιάστατων συστημάτων καθοδήγησης και χαρτογράφησης. 
Είναι η κατάλυση της ΚΜ η κατάλληλη θεραπεία για όλους; Βεβαίως και όχι. Θα πρέπει να προτείνεται σε 1) ασθενείς με παροξυσμική ή εμμένουσα ΚΜ και συμπτώματα, 2) ασθενείς στους οποίους η αρρυθμία προκαλεί καρδιακή ανεπάρκεια (ταχυμυοκαρδιοπάθεια), ακόμα και χωρίς συμπτώματα, και 3) ασθενείς οι οποίοι μετά από λεπτομερή συζήτηση και πληροφόρηση από τον ηλεκτροφυσιολόγο τους δεν θέλουν να συνεχίσουν ή να πάρουν αντιαρρυθμικά φάρμακα για όλη τους τη ζωή. Ο ρόλος του επεμβατικού ηλεκτροφυσιολόγου είναι ουσιώδης, γιατί όσο σημαντική για κάποιον ασθενή είναι η κατάλυση της ΚΜ, άλλο τόσο σημαντικό είναι για κάποιον άλλον να γνωρίζει ότι ίσως δεν είναι η καλύτερη επιλογή.

ΔΙΑΒΑΣΤΕ ΤΟ ΤΕΛΕΥΤΑΙΟ ΜΑΣ ΤΕΥΧΟΣ