ΠΙΣΩ
Κατάγματα του προσώπου, σύγχρονη προσέγγιση
Τεύχος 27
Κατάγματα του προσώπου, σύγχρονη προσέγγιση
Κωνσταντίνος Καραβίδας
Χειρουργός Κεφαλής & Τραχήλου Επανόρθωσης & Αποκατάστασης Προσώπου Στοματικός και Γναθοπροσωπικός Χειρουργός MD, DDS, FEBOMFS

Εισαγωγή 

Η μοντέρνα αντιμετώπιση του γναθοπροσωπικού τραύματος έχει εξελιχθεί με την ανάπτυξη των νέων βιουλικών, των βελτιωμένων διαγνωστικών τεχνικών και με τα εξειδικευμένα εργαλεία και τις ανάλογες χειρουργικές τεχνικές και προσπελάσεις.

Η προσέγγιση του γναθοπροσωπικού τραύματος σχετίζεται αφενός με τα διαθέσιμα μέσα, αλλά και με την εκπαίδευση και την εμπειρία του χειρουργού. Η χρήση αυτόλογων (από τον ίδιο τον ασθενή) οστικών μοσχευμάτων, αλλά και οδοντικών εμφυτευμάτων, επιτρέπει στον χειρουργό να βρίσκεται στην μοναδική θέση να προσφέρει πλήρη αποκατάσταση και επανόρθωση του στοματογναθικού συστήματος.

Η κατανόηση της οδοντικής συγκλείσεως (δάγκωμα των δοντιών) και του σύστοιχου μυοσκελετικού συστήματος είναι απαραίτητες προϋποθέσεις για την ορθή αντιμετώπιση των προσωπικών τραυμάτων που επηρεάζουν τα οδοντοφόρα οστά (άνω και κάτω γνάθος).

Ο στόχος του σύγχρονου γναθοπροσωπικού χειρουργού είναι η αποκατάσταση της στοματογναθικής περιοχής από λειτουργικής πλευράς (μάσηση, οδοντική σύγκλειση, ομιλία) στο πριν τον τραυματισμό επίπεδό της, σε συνδυασμό με το βέλτιστο αισθητικό κοσμητικό επίπεδο, κρύβοντας τις τομές σε μη εμφανείς περιοχές (π.χ. άνω βλεφαροπλαστική τομή και την προσπέλαση κατάγματος του ζυγωματικού οστού).


Αιτιολογία 

Τα γναθοπροσωπικά κατάγματα είναι αποτέλεσμα κυρίως των τροχαίων ατυχημάτων και ακολούθως της διαπροσωπικής βίας. Λιγότερο συχνά, οφείλονται σε αθλητικές δραστηριότητες, εργατικά ατυχήματα ή πτώσεις παιδιών και υπερηλίκων ατόμων.


Κατηγοριοποίηση 

Οι κρανιοπροσωπικές κακώσεις κατατάσσονται ανατομικά σε:
Α. κατάγματα της κάτω γνάθου, εκ των οποίων συνηθέστερα απαντώνται αυτά της γωνίας με την παρασύμφυση (γένειο) ή του κονδύλου με την παρασύμφυση
Β. κατάγματα της άνω γνάθου ή μέσου τριτημορίου του προσώπου, τα γνωστά και ως κατάγματα Le Fort
Γ. κατάγματα του ζυγωματικού οστού
Δ. κατάγματα της ρινός (μύτης)
Ε. κατάγματα του οφθαλμικού κόγχου
ΣΤ. κατάγματα του μετωπιαίου οστού και
Ζ. κατάγματα ολοπροσωπικά, από συνδυασμό των προηγουμένων. Τα περισσότερα από αυτά απαιτούν 24ωρη νοσηλεία μετά την χειρουργική τους αντιμετώπιση και μόνο οι δύο τελευταίες κατηγορίες θα χρειαστούν παραμονή εντός της κλινικής ολίγων ημερών.

Θα αναπτύξουμε παρακάτω τον τρόπο αντιμετώπισης των συνηθέστερων εξ αυτών και τις μοντέρνες χειρουργικές προσπελάσεις που βοηθούν στη γρηγορότερη ανάρρωση του ασθενούς με τον λειτουργικότερο για αυτόν τρόπο, αλλά και χωρίς να παραβλέπει κανείς την αισθητική εμφάνιση του αρρώστου μετεγχειρητικά.


Αντιμετώπιση των συνηθέστερα εμφανιζόμενων τύπων κατάγματος 

Α. Κατάγματα κάτω γνάθου
Α1. Κατάγματα κονδύλου


Κάταγμα σύμφυσης και αριστερού κονδύλου     
κάτω γνάθου. Συντηρητική αντιμετώπιση  
του κονδύλου με μεταλλικές δοκούς
συρματώσεις και διαγναθική ακινητοποίηση.
Κάταγμα σύμφυσης και αμφότερων
κονδύλων κάτω γνάθου.
Ανοικτή ανάταξη και οστεοσύνθεση
των κονδύλων με οπισθογναθιαία προσπέλαση.


Κατά το παρελθόν, χρησιμοποιούνταν ευρέως η αρχή της λεγόμενης διαγναθικής ακινητοποίησης, δηλαδή της συρματώσεως των γνάθων με μεταλλικούς δοκούς και η ακινητοποίηση αυτών για διάστημα 4 έως 6 εβδομάδων.
 

Κάταγμα σύμφυσης και γωνίας - κλάδου κάτω γνάθου. Ανοικτή ανάταξη και οστεοσύνθεση με διαπαρειακή προσπέλαση.  


Αυτό είχε ως αποτέλεσμα την κακή υγιεινή του στόματος, τον υποσιτισμό του ασθενούς και τον περιορισμό των δραστηριοτήτων του ασθενούς, καθώς η ομιλία ήταν δύσκολη.

Η ανοικτή μέθοδος προσπέλασης, αποκάλυψης του κατάγματος, ανάταξης και ακινητοποίησής του δεν προτιμάται στα χέρια άπειρων χειρουργών, με το φόβο της κάκωσης κατά την επέμβαση κλάδου ή κλάδων του προσωπικού νεύρου.

Σήμερα, με την τεχνική της οπισθογναθιαίας προσπέλασης και εκμεταλλευόμενοι το ανατομικό παράθυρο μεταξύ των κλάδων του προσωπικού νεύρου, προσπελάζουμε και αντιμετωπίζουμε με επιτυχία τα κατάγματα αυτά, δίνοντας στον ασθενή ένα στόμα ελεύθερο, τόσο για να μιλήσει, αλλά και να μασήσει.

Η ουλή είναι αισθητικά αποδεκτή από την πλειονότητα των ασθενών, καθώς είναι μικρή σε μέγεθος (περίπου 3 εκατοστά) και κρύβεται πίσω από τη γωνία της γνάθου.


Α2. Κατάγματα γωνίας γνάθου

Η δυσκολία στην προσπέλαση της ανατομικής αυτής περιοχής ξεπεράστηκε με την διαπαρειακή τεχνική. Ειδικά εργαλεία μας επιτρέπουν να ακινητοποιήσουμε τα κατάγματα αυτά με ακρίβεια, εφαρμόζοντας τις βίδες μας κάθετα στο οστό, σε αντίθεση με το παρελθόν, όπου οι ενδοστοματικοί χειρισμοί ήταν δύσκολοι και η οστεοσύνθεση γινόταν υπό γωνία, με αμφίβολα για την επούλωση του κατάγματος αποτελέσματα.

B. Κατάγματα συμπλέγματος ζυγωματικού οστού
Β1. Κατάγματα ζυγωματικού τόξου

Τα κατάγματα αυτά είναι συνήθως αποτέλεσμα αθλοπαιδιών ή βιαιοπραγίας και συναντώνται μεμονωμένα ή σε συνδυασμό με άλλα.

Είναι εμφανής κλινικά η απώλεια της συμμετρίας του προσώπου και πολλές φορές ο ασθενής δυσκολεύεται να κινήσει την κάτω γνάθο του, καθώς αυτή προσκρούει κατά τις πλάγιες κινήσεις στο σπασμένο οστό.

Η ανάταξή τους τις πιο πολλές φορές είναι εύκολη διά του κροτάφου, κρύβοντας την τομή των 2 εκατοστών στο τριχωτό της κεφαλής. Η προσπέλαση αυτή δίνει καλύτερο έλεγχο του κατάγματος και προτιμάται από τραυματιολόγους κρανιοπροσωπικούς χειρουργούς, σε σχέση με την ενδοστοματική προσπέλαση που χρησιμοποιούνταν κατά κόρον στο παρελθόν.
 

Αξονική τομογραφία σπλαχνικού κρανίου
(μετωπιαία τομή). Κάταγμα τόξου αριστερού ζυγωματικού οστού.
Κάταγμα αριστερού ζυγωματικού
οστού. Ανοικτή ανάταξη και
οστεοσύνθεση μετωποζυγωματικής
και γναθοζυγωματικής αντηρίδας με πλάκες τιτανίου.


Β2. Κατάγματα ζυγωματικού οστού
Αρκετά συχνές κακώσεις της περιοχής, οι οποίες δύνανται να αντιμετωπισθούν και σε δεύτερο χρόνο (εντός 10 ημερών), ώστε να επιτραπεί η απορρόφηση των όποιων αιματωμάτων και η μείωση των οιδημάτων που δυσχεραίνουν το χειρουργικό έργο άμεσα. Η προσπέλαση και σε αυτήν την περίπτωση έχει αλλάξει και, αντί των τομών στην οφρύ (φρύδι) και το κάτω βλέφαρο, αναπτύξαμε την άνω βλεφαροπλαστική τομή για την προσπέλαση της μετωποζυγωματικής αντηρίδας και την διεπιπεφυκοτική τομή (μέσω του επιπεφυκότος του οφθαλμού) για την προσπέλαση της υποκόγχιας αντηρίδας. Αξίζει να σημειωθεί ότι οι πλάκες οστεοσύνθεσης που χρησιμοποιούνται σήμερα είναι της τάξης των 1,3 έως 1,5 χιλιοστών, γεγονός που ενισχύει το αισθητικό αποτέλεσμα μετεγχειρητικά.

Γ. Κατάγματα οφθαλμικού κόγχου
Αρκετά συχνά κατάγματα και αυτά, εμφανίζονται κυρίως κατόπιν βιαιοπραγιών. Συνήθως έχουμε την υποχώρηση του εδάφους του οφθαλμικού κόγχου και την παγίδευση των μυών του οφθαλμού που εκδηλώνεται κλινικά με διπλωπία, δηλαδή με διπλή εικόνα, όταν ο ασθενής κοιτά προς τα πάνω και πλάγια.

Τις περισσότερες φορές, απαιτείται η λήψη μιας αξονικής τομογραφίας των κόγχων με μετωπιαίες αλλά και εγκάρσιες τομές για την ακριβή διάγνωση της έκτασης του κατάγματος και το σχεδιασμό της προσπέλασης, αλλά και την εκλογή του κατάλληλου υλικού οστεοσύνθεσης.

Η αξονική τομογραφία της περιοχής είναι απαραίτητη και στους γιατρούς των επειγόντων ιατρείων της κλινικής για να αποκλείσουν τυχόν παρουσία οπισθοβολβικού αιματώματος (αιμορραγίας πίσω από το μάτι) που μπορεί να θέσει σε κίνδυνο την όραση του ασθενούς εάν δεν διαγνωσθεί και αντιμετωπιστεί άμεσα.
 

Αξονική τομογραφία οφθαλμικών κόγχων
(στεφανιαία τομή). Κάταγμα εδάφους
αριστερού οφθαλμικού κόγχου.
Σχηματική απεικόνιση διεπιπεφυκοτικής
προσπέλασης οφθαλμικού κόγχου.


Η σύγχρονη γναθοπροσωπική προσπέλαση έχει δανειστεί στοιχεία από την οφθαλμολογία, καθώς χρησιμοποιείται η διεπιπεφυκοτική τομή που αναφέρθηκε και πιο πάνω.

Με την προσπέλαση αυτή καταφέρνουμε αφενός μεν να κρύψουμε την τομή και να γλιτώσουμε τον ασθενή από μια ανεπιθύμητη ουλή, αλλά και να αποκαλύψουμε με άνεση το έδαφος του κόγχου. Αυτό προσφέρει τη δυνατότητα επέκτασης της τομής πλαγίως μέσω μιας έξω κανθοτομής, εάν αυτό κριθεί απαραίτητο.

Το καταγματικό έλλειμμα καλύπτεται με πλέγματα τιτανίου ή με άλλα μη απορροφήσιμα υλικά σε μορφή μεμβράνης.

Με το παρόν άρθρο θα θέλαμε να καταρρίψουμε το φόβο πολλών ασθενών για τις κακώσεις τις περιοχής του προσώπου και τον τρόπο αντιμετώπισής τους. Οι χειρουργοί τραύματος του προσώπου μπορούν να εκμεταλλευτούν στο έπακρο τις δυνατότητες της τεχνολογίας από πλευράς διάγνωσης, αλλά και των νέων εργαλείων και υλικών από χειρουργικής σκοπιάς, ώστε να προσφέρουν στον ασθενή την ορθή θεραπεία με ένα άριστο αποτέλεσμα.

ΔΙΑΒΑΣΤΕ ΤΟ ΤΕΛΕΥΤΑΙΟ ΜΑΣ ΤΕΥΧΟΣ