ΠΙΣΩ
Μετεξέλιξη της ρομποτικά υποβοηθούμενης χειρουργικής του προστάτη Retzius sparing. Ρομποτικά υποβοηθούμενη λαπαροσκοπική ριζική προστατεκτομή (RS-ΡΠ)
Τεύχος 47
Μετεξέλιξη της ρομποτικά υποβοηθούμενης χειρουργικής του προστάτη Retzius sparing. Ρομποτικά υποβοηθούμενη λαπαροσκοπική ριζική προστατεκτομή (RS-ΡΠ)


Το προσδόκιμο ζωής και οι εμφανιζόμενες με την αύξηση της ηλικίας ασθένειες, όπως ο καρκίνος του προστάτη, έχουν αυξηθεί τις τελευταίες δεκαετίες, ειδικά στον ανεπτυγμένο κόσμο. Τα ποσοστά ανίχνευσης καρκίνου του προστάτη, ειδικά σε νεότερους ασθενείς, έχουν αυξηθεί σε μεγάλο βαθμό με την ευρεία χρήση του ειδικού προστατικού αντιγόνου (PSA), των νεότερων τεχνικών απεικόνισης υψηλής ευκρίνειας (όπως η πολυπαραμετρική μαγνητική τομογραφία (mp-MRI)) και τη στοχευμένη (fusion) βιοψία του προστάτη.

Η ριζική προστατεκτομή αποτελεί τη θεραπεία εκλογής για την αντιμετώπιση του εντοπισμένου καρκίνου του προστάτη. H ρομποτικά υποβοηθούμενη χειρουργική με το σύστημα da Vinci (Institute Surgical Inc, Sunnyvale, CA, H.Π.Α.) έχει βελτιώσει σημαντικά τη χειρουργική τεχνική σε σχέση με την ανοιχτή ή λαπαροσκοπική προσέγγιση. Παρέχοντας εκτός των άλλων μια εξαιρετική 3D (τρισδιάστατη) όραση που επιτρέπει στους χειρουργούς να ακολουθούν με ακρίβεια τα χειρουργικά όρια κατά τη διάρκεια του χειρουργείου και να αποφεύγεται οποιαδήποτε θερμική ή μηχανική βλάβη στα αγγειονευρώδη δεμάτια (NVB), που είναι σημαντικά για τη στυτική λειτουργία και την εγκράτεια των ούρων.

Η ρομποτικά υποβοηθούμενη χειρουργική εξελίσσεται διαρκώς. Μια νέα εξέλιξη στα πλαίσια της χειρουργικής μεθόδου με το σύστημα DaVinci, σχετικά με τoν καρκίνο του προστάτη, είναι η λεγόμενη μέθοδος "Retzius Sparing". Επιστημονικές μελέτες δείχνουν ότι η τεχνική αυτή οδηγεί σε ακόμη καλύτερα χειρουργικά αποτελέσματα, καθώς διατηρούνται ανέπαφες οι παρακείμενες ανατομικές δομές του προστάτη (αγγεία, περιτονίες, σύνδεσμοι κλπ.). Επίσης, οι ασθενείς επανακτούν την εγκράτεια των ούρων, καθώς και τη στυτική λειτουργία τους, σημαντικά ταχύτερα μετά την επέμβαση. Η μέθοδος Retzius Sparing είναι μια τεχνικά απαιτητική χειρουργική επέμβαση και πρέπει να διενεργείται από ειδικά εκπαιδευμένους χειρουργούς με μεγάλη εμπειρία.

 

Εικόνα 1:
Ο χώρος του Retzius* (Retzius Space) βρίσκεται
μπροστά από τον προστάτη και περιέχει λίπος,
συνδετικό ιστό, το φλεβικό πλέγμα του Santorini,
την περιπροστατική περιτονία, τους
ηβοπροστατικούς συνδέσμους και σε ποσοστό
30% των ανδρών, κλάδο της αιδοιικής αρτηρίας.
Οι αναφερόμενες ανατομικές δομές παίζουν
σημαντικό ρόλο στην εγκράτεια των ούρων.

* O Anders Retzius (1796-1860) ήταν Σουηδός
καθηγητής ανατομίας στο Ινστιτούτο Karolinska
στη Στοκχόλμη της Σουηδίας)

Εικόνα 2: 
Αρχική οπίσθια τομή στο περιτόνεο μήκους 4 εκατοστών.










 


Τεχνική της Retzius sparing Ρομποτικά υποβοηθούμενης λαπαροσκοπικής ριζικής προστατεκτομής (RS-ΡΠ)

Το 2010, ο Galfano και η ομάδα του στο Μιλάνο ανακοίνωσαν για πρώτη φορά μια νέα ρομποτική τεχνική για τη χειρουργική αντιμετώπιση του καρκίνου του προστάτη με ρομποτική οπίσθια προσέγγιση και διατήρηση του χώρου του Retzius. Εφαρμόζοντας τη συγκεκριμένη τεχνική αφαιρείται, όπως και στη συμβατική - πρόσθια ρομποτικά υποβοηθούμενη ριζική προστατεκτομή (AA-RARP), ο προστάτης, οι σπερματοδόχες κύστεις, καθώς και οι πυελικοί λεμφαδένες, όταν χρειάζεται. Αυτό επιτυγχάνεται μέσω μιας μικρής οπίσθιας τομής στο περιτόνεο (συνήθως 4 εκατοστά), κατά την οποία αφαιρείται ο προστάτης μετά από απελευθέρωση των σπερματικών πόρων και των σπερματοδόχων κύστεων.

Η διαφορά, ωστόσο, είναι ότι η νέα προσέγγιση οδηγεί στη διατήρηση όλων των ανατομικών δομών που βρίσκονται εμπρός στο χώρο του Retzius (φλεβικό πλέγμα του Santorini, περιπροστατική περιτονία, ηβοπροστατικοί σύνδεσμοι και σε ποσοστό 30% των ανδρών, κλάδος της αιδοιικής αρτηρίας). Σε αντίθεση με την πρόσθια-συμβατική προσέγγιση, αποφεύγεται ο τραυματισμός των ανατομικών δομών που αναφέρθηκαν, οι οποίες είναι σημαντικές για τη διατήρηση της εγκράτειας και τη διατήρηση της στυτικής λειτουργίας.

 


 

Εικόνα 3: 
Με πράσινο η νέα οπίσθια προσέγγιση 
με διατήρηση του χώρου του Retzius. 
Με το κόκκινο η συμβατική-πρόσθια προσέγγιση 
με τραυματισμό σημαντικών ανατομικών δομών.


Πλεονεκτήματα της τεχνικής Retzius Sparing ρομποτικά υποβοηθούμενης ριζικής προστατεκτομής

Σημαντικό πλεονέκτημα της Retzius sparing ριζικής προστατεκτομής (RS-RP) είναι ότι επιτρέπει τη γρήγορη αποκατάσταση της εγκράτειας των ούρων μετεγχειρητικά, όπως περιγράφεται στις περισσότερες μελέτες (Πίνακας 1,2). Η Retzius sparing ριζική προστατεκτομή υπερέχει της συμβατικής πρόσθιας ρομποτικά υποβοηθούμενης ριζικής προστατεκτομής (ΑΑ-RARP), καθώς ο χρόνος επανόδου της εγκράτειας των ούρων είναι ταχύτερος, ενώ τα ποσοστά των ασθενών με εγκράτεια ούρων είναι υψηλότερα (Πίνακας 1). Η επάνοδος της εγκράτειας των ούρων σε διάστημα 7 ημερών από την αφαίρεση του καθετήρα ανέρχεται σε ποσοστό 91% των ασθενών (Πίνακας 2).

Η αρτηριακή αιμάτωση του πέους είναι σημαντική για τη διατήρηση της στύσης μετά από ριζική προστατεκτομή. Με την αναφερόμενη τεχνική, διατηρείται ο κλάδος της αιδοιικής αρτηρίας, όταν υπάρχει, καθώς και το φλεβικό πλέγμα του Santorini, σε αντίθεση με την πρόσθια-συμβατική προσέγγιση. Αυτό έχει ως αποτέλεσμα η στυτική λειτουργία να αποκαθίσταται σε ποσοστό 71-81% των ασθενών εντός 12 μηνών (Πίνακας 2).
 


 

Άλλο πλεονέκτημα της αναφερόμενης τεχνικής είναι ο μικρότερος μέσος χειρουργικός χρόνος σε σχέση με την πρόσθια-συμβατική ρομποτική ριζική προστατεκτομή. Επίσης, αποτελεί την ανατομικά προτιμητέα προσέγγιση μετά από λαπαροσκοπική αποκατάσταση βουβωνοκήλης με τοποθέτηση πλέγματος. Έτσι, η αφαίρεση του προστάτη με τη συγκεκριμένη τεχνική μπορεί να πραγματοποιηθεί χωρίς να είναι αναγκαία η παρασκευή ή και διατομή του πλέγματος. Η οπίσθια προσέγγιση με την Retzius-Sparing τεχνική μπορεί να εφαρμοστεί και σε ασθενείς που φέρουν ιστορικό μεταμόσχευσης νεφρού. Σε περιπτώσεις όπου δύναται να εφαρμοστεί η τεχνική NeuroSAFE, που αφορά τη διεγχειρητική προστασία των αγγειονευρωδών δεματίων (NVB) με ταχεία βιοψία, η οπίσθια τεχνική υπερέχει. Η αφαίρεση των διηθημένων δεματίων, με σκοπό τη διασφάλιση επιθυμητού ογκολογικού αποτελέσματος για τον ασθενή, είναι ευκολότερη.

Επιστημονικές μελέτες, τέλος, έδειξαν ότι δεν υπάρχει διαφορά στο ογκολογικό αποτέλεσμα μεταξύ της Retzius Sparing ρομποτικά υποβοηθούμενης ριζικής προστατεκτομής και της πρόσθιας συμβατικής προσέγγισης.

Μέχρι σήμερα, πολλά ουρολογικά κέντρα, καθώς και παγκοσμίου εμβέλειας ρομποτικοί χειρουργοί, όπως ο Dr. Menon (ΗΠΑ), ο Dr. Gaston (Γαλλία), ο Dr. Bocciardi (Ιταλία), ο Dr. Rha (Ν. Κορεα), ο Prof. Schwentner (Γερμανια), ο Prof.Hohenfellner (Γερμανία), εφαρμόζουν αυτή τη σχετικά νέα προσέγγιση.

Η εξειδικευμένη ομάδα χειρουργικής ουρολογίας UROCLINIC, με εκπαίδευση σε αναγνωρισμένα κέντρα του εξωτερικού και μεγάλη εμπειρία στη συγκεκριμένη τεχνική, μπορεί να εξασφαλίσει αντίστοιχα με το εξωτερικό αναφερόμενα αποτελέσματα και στην Ελλάδα.

 

ΔΙΑΒΑΣΤΕ ΤΟ ΤΕΛΕΥΤΑΙΟ ΜΑΣ ΤΕΥΧΟΣ