ΠΙΣΩ
Κυστικό Τεράτωμα Ωοθήκης κατά την εφηβική ηλικία. Λαπαροσκοπική αφαίρεση σε δωδεκάχρονη ασθενή  
Τεύχος 46
Κυστικό Τεράτωμα Ωοθήκης κατά την εφηβική ηλικία. Λαπαροσκοπική αφαίρεση σε δωδεκάχρονη ασθενή  

Περίληψη

Οι όγκοι των ωοθηκών στα παιδιά είναι σπάνιοι. Ακόμη πιο σπάνιοι είναι οι όγκοι από γεννητικά κύτταρα, με πιο συχνό από αυτούς το κυστικό τεράτωμα, το οποίο συναντάται κυρίως σε κορίτσια της προεφηβικής ηλικίας.

Παρουσιάζεται μία περίπτωση κυστικού τερατώματος σε νεαρή έφηβη, δώδεκα ετών. Η οριστική διάγνωση ετέθη διεγχειρητικά, παρόλο που είχε προηγηθεί απεικονιστικός έλεγχος.

Γίνεται αναφορά στη διαγνωστική προσπέλαση, δίνεται έμφαση στη λαπαροσκοπική αντιμετώπιση έναντι της ανοιχτής χειρουργικής, καθώς και τη μετεγχειρητική πορεία.

Συμπεραίνεται ότι είναι απολύτως απαραίτητος ο προεγχειρητικός έλεγχος με υπερηχοτομογράφημα ελάσσονος πυέλου και μαγνητική τομογραφία, κυρίως για τον καλύτερο σχεδιασμό της χειρουργικής επέμβασης, αλλά και για καλύτερο έλεγχο της έτερης ωοθήκης, καθώς και της υπόλοιπης κοιλίας.


Παρουσίαση περιστατικού

Πρόκειται για κορίτσι ηλικίας δώδεκα ετών, το οποίο προσήλθε στο ιατρείο αιτιώμενο ήπιο κοιλιακό άλγος, εντοπιζόμενο κυρίως στο δεξιό λαγόνιο βόθρο, χωρίς άλλα συνοδά συμπτώματα. Προ εξαετίας, είχε υποβληθεί σε λαπαροσκοπική σκωληκοειδεκτομή. Η κλινική της εικόνα ήταν καλή και από την εξέταση της κοιλιάς παρουσίαζε ήπια ευαισθησία στο δεξιό λαγόνιο βόθρο, χωρίς σημεία περιτοναϊσμού.

Ζητήθηκε υπερηχογράφημα κάτω κοιλίας για έλεγχο των έσω γεννητικών οργάνων. Σε αυτό τον έλεγχο απεικονίστηκε μόρφωμα στην αριστερή ωοθήκη, χωρίς να είναι δυνατός και ο ακριβής προσδιορισμός αυτού (Εικ. 1). Επειδή η εικόνα της ασθενούς δεν ήταν επειγόντως ανησυχητική, υπήρχε η δυνατότητα εκτενέστερου ελέγχου με MRI κάτω κοιλίας.

Η τελευταία κατέδειξε κυστικό σχηματισμό με ατελή διαφραγμάτια διαστάσεων 6cm x 4cm στην ανατομική περιοχή του αριστερού εξαρτήματος (Εικ. 2 και 3). Στη μαγνητική τομογραφία και στη συγκεκριμένη ακολουθία το μόρφωμα φαίνεται λευκωπό, γιατί περιέχει λίπος, το οποίο δίνει υψηλό σήμα.

Στη συνέχεια, με την υποψία τερατώματος της αριστεράς ωοθήκης, η μικρή ασθενής προγραμματίστηκε άμεσα για ερευνητική λαπαροσκόπηση και παράλληλη αφαίρεση του μορφώματος. Αφού η μικρή ασθενής οδηγήθηκε στο χειρουργείο και μετά από γενική αναισθησία, ανευρέθη ευμεγέθες μόρφωμα με στοιχεία τερατώματος, το οποίο προερχόταν από την αριστερή ωοθήκη (Εικ.4).

Αφαιρέθηκε το μόρφωμα σε υγιή όρια με διατήρηση της ωοθήκης. Το δεξιό εξάρτημα ελέγθηκε φυσιολογικό και από τον έλεγχο της υπόλοιπης κοιλίας δεν βρέθηκε κάτι παθολογικό, αλλά ούτε και συμφύσεις (Εικ.5). Την επόμενη μέρα έλαβε εξιτήριο και η μετεγχειρητική πορεία ήταν ανεπίπλεκτη, η δε επιστροφή στην πλήρη δραστηριότητα άμεση.

Η ιστολογική εξέταση κατέδειξε ώριμο κυστικό τεράτωμα της αριστερής ωοθήκης εν μέρει συμπαγές και εν μέρει κυστικό που αφαιρέθηκε επί υγιών ορίων. Περιείχε στοιχεία επιδερμίδας με θυσάνους τριχών (Εικ.6,7), αναπνευστικού επιθηλίου, ώριμο λιπώδη ιστό, στοιχεία θυρεοειδούς, οστού, μυϊκών ινών, αμφιβληστροειδούς και εγκεφαλικής ουσίας χωρίς ατυπίες.

 

Εικόνα 1 Εικόνα 2

Εικόνα 3 Εικόνα 4


Εικόνα 5 Εικόνα 6

Εικόνα 7


Συζήτηση

Οι κύστεις και οι όγκοι των ωοθηκών δεν είναι συχνοί στα παιδιά. Το 1/3 αυτών των μαζών είναι νεοπλασματικές. Οι κακοήθεις γυναικολογικοί όγκοι στα παιδιά αφορούν στο 2% όλων των νεοπλασιών και από αυτούς το 60-70% εντοπίζονται στην ωοθήκη. Οι κακοήθεις όγκοι των ωοθηκών αποτελούν το 1% των νεοπλασιών των ωοθηκών.

Στις νεοπλασίες των ωοθηκών περιλαμβάνονται και οι όγκοι από γεννητικά εμβρυϊκά κύτταρα. Τέτοια έχουν βρεθεί σε περιοχές του εγκεφάλου, στο μεσοθωράκιο, στον οπισθοπεριτοναϊκό χώρο, στην παρακοκκυγική περιοχή και στις ωοθήκες και τους όρχεις. Είναι σπάνιοι όγκοι στα παιδιά, αλλά όταν συναντώνται προτιμούν τις γονάδες. Ο πιο συχνός όγκος από γεννητικά κύτταρα είναι το ώριμο κυστικό τεράτωμα.

Τερατώματα είναι μια ομάδα νεοπλασμάτων που αποτελούνται από ιστούς, οι οποίοι είναι «ξένοι» προς τα όργανα που ανατομικά τα φιλοξενούν. Οι ιστοί αυτοί προέρχονται από τα 3 βλαστικά δέρματα. Σε κάθε όγκο δεν είναι απαραίτητα παρούσες και οι 3 βλαστικές στιβάδες, αλλά μερικοί εμβρυϊκοί ιστοί σε αποδιοργάνωση, όπως επίσης και σε διαφορετικό στάδιο ωρίμανσης. Έτσι, λοιπόν, έχουμε το ώριμο τεράτωμα, το άωρο, και αυτό που περιέχει κακοήθη στοιχεία. 

Τα καλοήθη τερατώματα των ωοθηκών είναι συνήθως κυστικά. Το ώριμο κυστικό τεράτωμα αποτελεί πιο συχνά νεόπλασμα ωοθήκης στα παιδιά, με ποσοστό στο 33%, είναι συνήθως ετερόπλευρο, με συμμετοχή της δεξιάς ωοθήκης στο 51%, της αριστερής στο 41%. Στο 8% παρουσιάζεται αμφοτερόπλευρα. Παρουσιάζεται σε κορίτσια με μέσο όρο ηλικίας 12 ετών και η συχνότητα κακοήθους εξαλλαγής έχει υπολογιστεί στο 0,7%. 

Οι συνήθεις διαστάσεις κατά τη διάγνωση είναι συνήθως 6-10cm και περιέχουν συνήθως παχύρρευστο σμήγμα, τρίχες, χόνδρο και άλλα παράγωγα των βλαστικών δερμάτων. Το 1/3 των ασθενών είναι ασυμπτωματικοί, ενώ το 53% παρουσιάζουν κοιλιακό άλγος και το 31% ψηλαφητή κοιλιακή μάζα.

Τα κοιλιακά άλγη μπορεί να είναι χρόνια άτυπα υποτροπιάζοντα ή με εικόνα οξείας κοιλίας. Το τελευταίο συμβαίνει σε περίπτωση επιπλοκής. Αυτές είναι η συστροφή (92,4% των επιπλοκών), αυτόματη ρήξη (3%), φλεγμονή (3%) ή αιμορραγία (2%) μέσα στη μάζα. Σε μάζες άνω των 6cm, τα ποσοστά αυξάνονται. Η συστροφή της δεξιάς ωοθήκης με τεράτωμα μπορεί να υποδυθεί οξεία σκωληκοειδίτιδα, με όλα τα κλασσικά συμπτώματα τοπικής περιτονίτιδας.

Στη διαγνωστική προσπέλαση των τερατωμάτων της ωοθήκης, εξέταση εκλογής αποτελεί το υπερηχοτομογράφημα ελάσσονος πυέλου, το οποίο μπορεί να διαγνώσει τη μάζα σε ασυμπτωματικό ασθενή, να καταδείξει τις επιπλοκές που προαναφέρθηκαν και τέλος η χρήση του Doppler (έγχρωμη υπερηχοτομογραφία) να διαφοροδιαγνώσει την οξεία σκωληκοειδίτιδα από άλλες καταστάσεις των εξαρτημάτων. Επίσης, στη διαφοροδιάγνωση της συστροφής ωοθήκης με κυστικό τεράτωμα από μη επιπλεγμένο ώριμο κυστικό τεράτωμα, βοηθάει η αξονική τομογραφία. Η μαγνητική τομογραφία μπορεί να μας δώσει στοιχεία για τη βιωσιμότητα της ωοθήκης επί συστροφής. Τέλος, η απλή ακτινογραφία κοιλίας μπορεί να δώσει κάποια έμμεσα στοιχεία, όπως επασβεστώσεις στο δεξιό ή αριστερό λαγόνιο βόθρο.
 

Συμπεράσματα

1. Με δεδομένο ότι η παθολογία των έσω γεννητικών οργάνων κοριτσιών που βρίσκονται γύρω από την εφηβική ηλικία γίνεται ολοένα και πιο συχνή αιτία χρόνιου ή οξέος κοιλιακού άλγους, είναι απαραίτητος ο υπερηχογραφικός έλεγχος αυτών, έτσι ώστε να μπορεί να σχεδιάζεται υπεύθυνα και σίγουρα η αντιμετώπιση, η θεραπεία, καθώς επίσης και η παρακολούθησή τους.

2. Κάθε μάζα ωοθήκης που θα βρίσκεται διαστάσεων άνω του 6εκ θα πρέπει να διερευνάται εγχειρητικά και να αφαιρείται, γιατί παρουσιάζει αυξημένο κίνδυνο επιπλοκών.

3. Θα πρέπει να υπάρχει αυξημένη υποψία του θεράποντος ιατρού για το τεράτωμα ωοθήκης έτσι ώστε προεγχειρητικά να γίνεται μέτρηση των καρκινικών δεικτών CEA, CA 19-9, CA 125, bHCG, αFP.

4. Θα πρέπει να ελέγχεται προσεκτικά ολόκληρη η περιτοναϊκή κοιλότητα με δεδομένο την πιθανότητα ύπαρξης περιτοναϊκών εμφυτεύσεων και άρα λήψη βιοψίας.

5. Τέλος, θα πρέπει η ασθενής στην οποία η ιστολογική εξέταση έδειξε άωρο τεράτωμα ωοθήκης να παραπέμπεται εγκαίρως σε Παιδίατρο-Ογκολόγο.

6. Για τα τερατώματα των ωοθηκών στα βρέφη και παιδιά, πλέον θεωρείται μέθοδος εκλογής η λαπαροσκοπική αντιμετώπιση. Προτερήματα αποτελούν η δυνατότητα ελέγχου όλης της περιτοναϊκής κοιλότητας, της ετερόπλευρης ωοθήκης, ελαχιστοποίηση της πιθανότητας δημιουργίας συμφύσεων, περιορισμός του μετεγχειρητικού πόνου, γρήγορη ανάρρωση, και καλό κοσμητικό αποτέλεσμα.

ΔΙΑΒΑΣΤΕ ΤΟ ΤΕΛΕΥΤΑΙΟ ΜΑΣ ΤΕΥΧΟΣ