ΠΙΣΩ
Ανεύρυσμα εγκεφάλου. Πότε συνιστάται θεραπεία
Τεύχος 46
Ανεύρυσμα εγκεφάλου. Πότε συνιστάται θεραπεία

2-3 % του πληθυσμού στην Ελλάδα έχουν ανευρύσματα εγκεφάλου. Περίπου 25% αυτών έχουν περισσότερα από ένα ανεύρυσμα. Ο αριθμός των ανευρυσμάτων που έχουν αιμορραγήσει κυμαίνεται στους 9 ανά 100.000 ανθρώπους και είναι πολύ μικρότερος του ποσοστού ανευρυσμάτων στον πλυθησμό. Ως εκ τούτου, γίνεται εύκολα σαφές ότι μόνο λίγα ανευρύσματα αιμορραγούν. Ποια είναι όμως τα ανευρύσματα που μπορεί να αιμορραγήσουν στο μέλλον και γιατί πρέπει να θεραπεύονται πριν αιμορραγήσουν;

Τα ανευρύσματα που δεν έχουν αιμορραγήσει είναι συνήθως τυχαία ευρύματα στην αξονική ή μαγνητική τομογραφία που διαγιγνώσκονται στα πλαίσια διερεύνησης ιλίγγου ή πονοκεφάλων. Αφού λοιπόν έχουν διαγνωσθεί, ο ασθενής συμβουλεύεται τον νευροχειρουργό. Εκείνος είναι και ο αρμόδιος που καλείται να κρίνει ποιο θα είναι το επόμενο βήμα. Οι εναλλακτικές λύσεις που μπορεί να προτείνει είναι: παρακολούθηση με περαιτέρω μαγνητικές αγγειογραφίες, εμβολισμός ή μικροχειρουργική επέμβαση.

Εάν κρίνει ότι η παρακολούθηση είναι η σωστή οδός και το ανέυρυσμα αιμορραγήσει, η θνησιμότητα είναι 30 % και ο κίνδυνος σοβαρών νευρολογικών συμπτωμάτων, σε πολλές περιπτώσεις ίσως και μονίμων, κυμαίνεται μεταξυ 50 και 70 %. Εάν πάλι επιλέξει τον εμβολισμό, η πιθανότητα επιπλοκών είναι 1-2 %, αλλά η πιθανότητα να επανέλθει το ανεύρυσμα είναι ανάλογη με την ανατομική θέση του ανευρύσματος και κυμαίνεται από 10 έως και 50 %. Η μικροχειρουργική επέμβαση, από την άλλη, έχει αναλόγως με την εμπειρία του χειρουργού 4-10 % πιθανότητα επιπλοκών, υπερτερεί όμως του εμβολισμού στην πιθανότητα επανεμφάνισης του ανευρύσματος στην ίδια θέση που υπολογίζεται σε μόλις 1%.
Κατά συνέπεια, είναι πολύ σημαντικό να αποφασιστεί ποιο ανεύρυσμα έχει υψηλότερη πιθανότητα να αιμορραγήσει, ούτως ώστε να σταθμιστεί ο κίνδυνος αιμορραγίας σε σχέση με τον κίνδυνο επιπλοκών της θεραπείας.

Στην απόφαση αυτή, ο νευροχειρουργός χρησιμοποιεί διάφορους αλγορίθμους που έχουν προκύψει από συγκεκριμένες μελέτες, όπως οι UIATS και PHASES. Εκτός αυτών, υπάρχουν και άλλοι παράγοντες που παίζουν καθοριστικό ρόλο στη σύσταση της θεραπείας, όπως το μέγεθος του ανευρύσματος, το εάν ο ασθενής έχει υπέρταση ή είναι καπνιστής. Από την άλλη, γίνονται προσπάθειες για την εύρεση πιο αντικειμενικών κριτηρίων που θα προσδιορίζουν τον κίνδυνο αιμορραγίας ενός ανευρύσματος. Για παράδειγμα, με τη βοήθεια ενός συγκεκριμένου πρωτοκόλλου μαγνητικής τομογραφίας εγκεφάλου είναι δυνατόν να προσδιοριστεί εάν υπάρχουν ενδείξεις φλεγμονής στο τοίχωμα ενός ανευρύσματος, κάτι που το καθιστά επικίνδυνο για ρήξη. Καθαρά ανατομικοί παράγοντες, όπως μορφή, λοβοί και μέγεθος του ανευρύσματος, επίσης λαμβάνονται ως κριτήρια προσδιορισμού ανευρύσματος που πιθανόν θα αιμορραγήσει.

 

Εικόνα 1: 
Α. 
41χρονη ασθενής με ημικρανίες και διάγνωση μικρού τυχαίου εγκεφαλικού ανευρύσματος 
(1 χιλιοστού). Σε αυτή την περίπτωση, συνιστάται παρακολούθηση με διαδοχικά MRI. Σε περίπτωση αύξησης του μεγέθους στο μέλλον, θα υπάρξει σύσταση για θεραπεία είτε με εμβολισμό είτε μικροχειρουργικά.
Β.
60χρονη ασθενής με εγκεφαλικό ανεύρυσμα 6 χιλιοστών, η οποία χειρουργήθη
Εικόνα 2: 
Α. 
Μαγνητική τομογραφία 50χρονου άνδρα, 
όπου στη μέθοδο “black blood MRI” το τοίχωμα του ανευρύσματος δεν προσλαμβάνει σκιαστικό και έτσι θεωρείται άνευ στοιχείων φλεγμονής και συνεπώς με μικρό ποσοστό κινδύνου ρήξης.
Β.
Σε αντίθεση με την εικόνα Α, το βέλος δείχνει έντονη πρόσληψη σκιαστικού του τοιχώματος του ανευρύσματος ως ένδειξη υψηλού κινδύνου ρήξης τα επόμενα χρόνια.

 

Σε περίπτωση που ενα ανεύρυσμα έχει χαμηλό δείκτη στους αλγορίθμους UIATS και PHASES, δεν δείχνει στοιχεία φλεγμονής, είναι μικρότερο των 4-7 χιλιοστών και ο ασθενής δεν επιθυμεί θεραπεία, συνιστάται παρακολούθηση με διαδoχικές μαγνητικές τομογραφίες (MRI) ανά 3, 6, 12 μήνες κ.ο.κ. Σε περίπτωση που το ανεύρυσμα έχει μεγαλώσει στον επανέλεγχο, συνιστάται άμεση θεραπεία, μιας και ο κίνδυνος αιμορραγίας αυξάνεται από 0,3 σε 3 % ανά έτος.

Η ηλικία του ασθενούς σε συνδυασμό με το μέγεθος του ανευρύσματος παίζουν επίσης σημαντικό ρόλο. Για παράδειγμα, ο κίνδυνος ρήξης ενός ανευρύσματος 7 χιλιοστών είναι 1-3% ανά έτος. Συνεπώς, σε 10 χρόνια ο κίνδυνος ρήξης θα είναι συνολικά 10-30%. Έτσι, λοιπόν, ασθενείς μεγάλης ηλικίας με συνοδά προβλήματα υγείας που αυξάνουν το ποσοστό επιπλοκών σε πάνω από 30 %, έχουν μια σχετική ένδειξη θεραπείας. Το ίδιο δεν ισχύει για έναν ασθενή 40 ετών που έχει προσδόκιμο επιβίωσης περίπου 45 ετών, με αντίστοιχη πιθανότητα ρήξης του ανευρύσματος και εγκεφαλικής αιμορραγίας άνω του 80%.

Συμπερασματικά, οι παράγοντες που συμβάλλουν στο εάν ένα ανέυρυσμα που δεν έχει αιμορραγήσει χρήζει θεραπείας ή όχι είναι πολλοί και περίπλοκοι και καθιστούν την επίσκεψη σε νευροχειρουργό εξειδικευμένο στη θεραπεία ανευρυσμάτων απαραίτητη. Εάν κριθεί ότι ο ασθενής πρέπει να θεραπευθεί, ο νευροχειρουργός και ο εμβολιστής κρίνουν από κοινού ποια μέθοδος θεραπείας είναι η πιο ενδεδειγμένη. Ο ασθενής ενημερώνεται αναλυτικά για τις δυνατότητες που υπάρχουν με βάση αντικειμενικά κριτήρια και αποφασίζει σε συνεργασία με τους θεράποντες ιατρούς για το ποια θεραπεία θα ακολουθηθεί.

 

ΔΙΑΒΑΣΤΕ ΤΟ ΤΕΛΕΥΤΑΙΟ ΜΑΣ ΤΕΥΧΟΣ