ΠΙΣΩ
Περιοχική αναισθησία Περιφερικοί Νευρικοί Αποκλεισμοί
Τεύχος 45
Περιοχική αναισθησία Περιφερικοί Νευρικοί Αποκλεισμοί

Εισαγωγικά

Η Περιοχική Αναισθησία (Π.Α.) είναι ένα από τα είδη αναισθησίας που μπορεί να χρησιμοποιήσει ο αναισθησιολόγος σε πολλές χειρουργικές επεμβάσεις, καθώς και στην αντιμετώπιση του πόνου. Τα είδη της περιοχικής αναισθησίας είναι η επιφανειακή, τοπική, η ενδοφλέβια περιοχική αναισθησία, οι Κεντρικοί Νευρικοί αποκλεισμοί (ΚΝΑ) (επισκληρίδιος και υπαραχνοειδής – ραχιαία – συνδυασμένη) και τέλος οι Περιφερικοί Νευρικοί Αποκλεισμοί (ΠΝΑ) περιφερικών νεύρων, νευρικών στελεχών και πλεγμάτων νεύρων.
 

Εικόνα 1: 
Αρθροσκόπηση ώμου μετά από Περιφερικό Νευρικό Αποκλεισμό (Π.Ν.Α.), με τον ασθενή να παρακολουθεί ξύπνιος.


Η χρήση της περιοχικής αναισθησίας για χειρουργικές πράξεις ως μέρος της πολυπαραγοντικής στρατηγικής για την αντιμετώπιση του διεγχειρητικού και μετεγχειρητικού πόνου έχει αναπτυχθεί τα τελευταία 20 χρόνια. Στο παρελθόν, η Περιοχική Αναισθησία ήταν συνδεδεμένη αποκλειστικά με την επισκληρίδιο και τη ραχιαία αναισθησία. Όμως με την επερχόμενη κατανόηση της λειτουργικής ανατομίας και τη βελτίωση του εξοπλισμού για τον εντοπισμό των νεύρων, έχουν επιτευχθεί από τους αναισθησιολόγους μεγάλοι αποκλεισμοί μέσω της εφαρμογής των Περιφερικών Νευρικών Αποκλεισμών (ΠΝΑ), ενώ αρκετές μελέτες έχουν προσπαθήσει να αποδείξουν τα σημαντικά πλεονεκτήματα της περιοχικής αναισθησίας μέσω ΠΝΑ. Είναι ευρέως πια παραδεκτό ότι η περιοχική αναισθησία προσφέρει ανώτερη αναλγησία σε σύγκριση με την αναλγησία με οπιοειδή αναισθητικά, καθώς και σημαντική μείωση του μετεγχειρητικού πόνου.

Έτσι, οι τεχνικές της Περιοχικής Αναισθησίας κερδίζουν συνεχώς έδαφος στην καθημερινή κλινική πράξη, καθώς τα οφέλη που προσφέρουν είναι πολλαπλά. Οι πρόσφατες εξελίξεις στις τεχνικές αυτές παρέχουν σημαντικά πλεονεκτήματα για ασθενείς σε όλες τις ηλικιακές ομάδες με βελτίωση σε συγκεκριμένες εκβάσεις της χειρουργικής επέμβασης και της μετεγχειρητικής αναλγησίας. Επίσης, με την περιοχική αναισθησία μειώνεται η διάρκεια της μετεγχειρητικής νοσηλείας. Η ασφαλής και αποτελεσματική χορήγηση περιοχικής αναισθησίας προϋποθέτει τη λεπτομερή γνώση της φαρμακολογίας των τοπικών αναισθητικών (Τ.Α.), αλλά και των διαφόρων τρόπων παροχής όσον αφορά στην τεχνική, τις ενδείξεις, τις αντενδείξεις και τις επιπλοκές. 


Περιγραφή - Μεθοδολογία

Κατά την Π.Α., με τη χορήγηση συγκεκριμένων φαρμάκων - των τοπικών αναισθητικών - καταστέλλεται η αντίληψη και η μετάδοση των νευρικών ώσεων στο περιφερικό νευρικό σύστημα, με αποτέλεσμα να προκαλείται ελεγχόμενη και αναστρέψιμη απώλεια της αντίληψης επώδυνων ερεθισμάτων σε συγκεκριμένη περιοχή του σώματος, όπου εκτελείται, για παράδειγμα, μία χειρουργική επέμβαση, με τον ασθενή να συνεχίζει να διατηρεί τη συνείδησή του. 

Εικόνα 2: 
Χρήση υπερήχου για αποκλεισμό βραχιονίου πλέγματος (διασκαληνική προσπέλαση).

 

Είναι χαρακτηριστικό το γεγονός ότι ο ασθενής δύναται να παραμείνει ξύπνιος κατά τη διάρκεια μιας χειρουργικής επέμβασης του άνω ή κάτω άκρου (π.χ. κάταγμα), χωρίς όμως να αντιλαμβάνεται τον πόνο. Τα παραπάνω ερμηνεύονται καθώς, κατά την περιοχική αναισθησία, ο αποκλεισμός του νευρικού ερεθίσματος και κατ’ επέκταση της αντίληψης του πόνου, της κίνησης και του αυτόνομου νευρικού συστήματος (Ν.Σ.) μπορεί να γίνει σε διάφορα επίπεδα του Ν.Σ., από τον νωτιαίο μυελό μέχρι τις νευρικές απολήξεις.


Πεδία Εφαρμογής 

Η Περιοχική Αναισθησία (Π.Α.) και ειδικότερα οι Περιφερικοί Νευρικοί Αποκλεισμοί (ΠΝΑ) μπορούν να εφαρμοστούν σχεδόν σε όλες τις κατηγορίες χειρουργικών επεμβάσεων γενικής χειρουργικής, ορθοπαιδικής, χειρουργικής θώρακα και μαστού, αγγειοχειρουργικής, πλαστικής χειρουργικής, χειρουργικής παίδων, γυναικολογίας και μαιευτικής κ.τ.λ. Σε επεμβάσεις ορθοπαιδικής έχουν ιδιαίτερη εφαρμογή, καθώς αποφεύγεται η γενική αναισθησία, ιδιαίτερα σε ηλικιωμένους ασθενείς, των οποίων η υγεία είναι πιθανόν επιβαρυμένη.

Σε ορισμένες περιπτώσεις πολύωρων επεμβάσεων, ιδιαίτερα στην κοιλιά και τον θώρακα, οι περιοχικές τεχνικές μπορούν να συνδυαστούν με ελαφρά γενική αναισθησία και να περιορίσουν τις ανάγκες σε αναλγητικά και νευρομυϊκούς αποκλειστές. Με τον τρόπο αυτό, επιτυγχάνεται η ταχεία αφύπνιση του ασθενούς με μικρότερη επιβάρυνση της καρδιάς και των πνευμόνων σε πολύωρες ή πολύ αιματηρές επεμβάσεις.
Επίσης, οι τοποπεριοχικές τεχνικές μπορούν να εφαρμοστούν κατά την αντιμετώπιση όχι μόνο του οξέος, αλλά και του χρόνιου πόνου, καλοήθους ή κακοήθους αιτιολογίας.


Πλεονεκτήματα – Πιθανές επιπλοκές 

Οι Περιφερικοί Νευρικοί Αποκλεισμοί (ΠΝΑ) πραγματοποιούνται με έγχυση τοπικού αναισθητικού (ΤΑ) κοντά σε μεμονωμένα νεύρα ή νευρικά πλέγματα, με στόχο την αναισθησία ή αναλγησία μίας συγκεκριμένης ανατομικής περιοχής. Παρουσιάζουν πολλά πλεονεκτήματα, τα οποία τους καθιστούν μία ιδιαίτερα χρήσιμη αναισθησιολογική πρακτική. Εφόσον εφαρμοστούν σωστά, επηρεάζουν ελάχιστα ή και καθόλου την αναπνευστική και καρδιακή λειτουργία. Σε ασθενείς υψηλού κινδύνου αποτελούν ασφαλή εναλλακτική της γενικής αναισθησίας ή των Κεντρικών Νευρικών Αποκλεισμών (ΚΝΑ), λόγω των ελάχιστων συστηματικών επιδράσεων.

 

Εικόνα 3: 

Χρήση υπερήχου για αποκλεισμό ισχιακού νεύρου.

 

Αναλυτικότερα:

Α) Οι συνεχείς ΠΝΑ με τη χρήση καθετήρων επιτρέπουν την παροχή υψηλού επιπέδου διεγχειρητικής και μετεγχειρητικής αναλγησίας. Αυτό έχει ιδιαίτερη σημασία μετά από εξαιρετικά επώδυνες επεμβάσεις (π.χ. ολική αρθροπλαστική γόνατος), αλλά και σε ασθενείς που παρουσιάζουν οποιαδήποτε ευαισθησία σε σημαντικά χορηγούμενα αναλγητικά. Εξάλλου, οι ΠΝΑ επιτρέπουν αποτελεσματικότερη εφαρμογή φυσικοθεραπείας στους ασθενείς μετεγχειρητικά και επομένως συμβάλλουν στην ταχύτητα αποκατάστασης και επάνοδο στον φυσιολογικό τρόπο ζωής και εργασίας.

Β) Σε περιπτώσεις όπου αναμένεται οποιαδήποτε δυσκολία στη διαχείριση του αεραγωγού ή όπου υπάρχει αυξημένος κίνδυνος εισρόφησης, οι ΠΝΑ αποτελούν μία ασφαλή αναισθητική τεχνική. Επίσης, σε αντίθεση με τους ΚΝΑ, οι ΠΝΑ δεν σχετίζονται με διαταραχές της ούρησης ούτε με σοβαρές επιπλοκές, όπως επισκληρίδιο αιμάτωμα ή απόστημα και μηνιγγίτιδα. Τέλος, οι περισσότεροι ΠΝΑ μπορούν να εφαρμοστούν και σε ασθενείς με διαταραχές του πηκτικού μηχανισμού.

Είναι βέβαιο ότι οι Περιφερικοί Νευρικοί Αποκλεισμοί (ΠΝΑ) έχουν πολύ λίγες καρδιαγγειακές ή αναπνευστικές επιπλοκές. Κάποιες σπάνιες επιπλοκές είναι οι εξής:

• Μετατραυματική νευροπάθεια από ενδονευρική έγχυση, όταν τα τοπικά αναισθητικά (ΤΑ) χορηγούνται απευθείας στον νευρικό ιστό και όχι σε μικρή απόσταση από αυτό, με αποτέλεσμα να προκαλείται τραυματισμός των νεύρων.

• Τραυματισμός αγγείων
 

Εικόνα 4: 
Χρήση υπέρηχου για TAP block

 

• Πνευμοθώρακας, κατά την υποκλείδιο προσπέλαση του βραχιονίου πλέγματος

• Πάρεση του φρενικού νεύρου

• Συστηματική τοξικότητα από τη χορήγηση μεγάλων όγκων ΤΑ

Οι παραπάνω επιπλοκές είναι δυνατό να αποφευχθούν εάν οι νευρικοί αποκλεισμοί γίνουν:

• Με την καθοδήγηση υπερήχων, ώστε να μειωθεί σημαντικά ο όγκος του τοπικού αναισθητικού (ΤΑ). Έτσι, η χορήγηση του ΤΑ γύρω από τα περιφερικά νεύρα γίνεται με μεγάλη ακρίβεια, χωρίς τον κίνδυνο ενδαγγειακής χορήγησης, με αποτέλεσμα να περιοριστεί ο κίνδυνος των τοξικών παρενεργειών

• Με επαρκή ασφάλεια και προφυλάξεις από αναισθησιολόγους με κατάλληλη εμπειρία και εκπαίδευση.
Η επιτυχής και κυρίως ασφαλής εφαρμογή των ΠΝΑ προϋποθέτει ουσιαστική γνώση της ανατομίας της περιοχής, των ενδείξεων και των αντενδείξεων της μεθόδου που θα εφαρμοστεί, καθώς και των πιθανών επιπλοκών της, ώστε να είναι δυνατή η πρώιμη αναγνώριση και αντιμετώπισή τους, ενώ τέλος επιβάλλεται η εξοικείωση με τον εξοπλισμό που πρόκειται να χρησιμοποιηθεί. Οι αναισθησιολόγοι πλέον διαθέτουν νέους τρόπους και μέσα ανίχνευσης νεύρων και ανατομικών χώρων, από όπου περνούν τα νεύρα, όπως για παράδειγμα της υπερηχογραφίας. Η χρήση υπερήχων κατά την εφαρμογή της περιοχικής αναισθησίας αποτελεί ακρογωνιαίο λίθο για την αλματώδη και ταχύτατη αύξηση των ποσοστών εφαρμογής της περιοχικής αναισθησίας διεθνώς.

Με τη χρήση υπερήχων, νευρικοί αποκλεισμοί που στο παρελθόν ήταν δύσκολο να πραγματοποιηθούν τώρα πια εφαρμόζονται γρήγορα και με ασφαλή τρόπο, καθώς ο αναισθησιολόγος πλέον μπορεί να γνωρίζει και να βλέπει σε πραγματικό χρόνο τη σχετική ανατομία και πού ακριβώς χορηγεί τα τοπικά αναισθητικά.

Η χρήση υπερήχων επιτρέπει την απεικόνιση της βελόνας και την παρακολούθηση της διάχυσης του τοπικού αναισθητικού. Αυτό καθιστά τους περιφερικούς αποκλεισμούς πιο ασφαλείς και με χαμηλότερες δόσεις φαρμάκου, μέχρι 30% και λιγότερο, με γρηγορότερη έναρξη και παρατεταμένο χρόνο δράσης. Έτσι, διασφαλίζονται μεγαλύτερα ποσοστά επιτυχίας και μικρότερα ποσοστά επιπλοκών. Τα παραπάνω προϋποθέτουν υπερηχογραφική εμπειρία του χρήστη, αλλά και κατανόηση της ανατομίας από διαφορετική οπτική γωνία.

 

Εικόνα 5: 
Χρήση υπέρηχου για αποκλεισμό μείζονος ινιακού νεύρου

 

Καινούργιοι περιφερικοί αποκλεισμοί έχουν αρχίσει να εφαρμόζονται σε διάφορες κατηγορίες χειρουργικών επεμβάσεων (ορθοπαιδικής, θωρακοχειρουργικής, γενικής χειρουργικής), ενώ οι τεχνικές περιοχικής αναισθησίας κερδίζουν έδαφος στην καθημερινή κλινική πράξη, τόσο για τη χορήγηση αναισθησίας, όσο και για την αντιμετώπιση του μετεγχειρητικού και χρόνιου πόνου. 

Συνοψίζοντας, υπό τον όρο της σωστής διαχείρισής τους, οι διάφορες τεχνικές περιοχικής αναισθησίας αποτελούν πολύτιμα εργαλεία, που εξασφαλίζουν σχεδόν τέλεια περιεγχειρητική αντιμετώπιση του πόνου και μεγαλύτερο βαθμό ικανοποίησης των χειρουργικών ασθενών. Η περιοχική αναισθησία διαδραματίζει σημαντικό ρόλο στην περιεγχειρητική ιατρική, δεδομένου ότι μπορεί να επιτύχει την καλύτερη δυνατή ισορροπία με τις κατάλληλες τεχνικές, την εφαρμογή εξοπλισμού προηγμένης τεχνολογίας, καθώς και τις βέλτιστες δόσεις φαρμάκων. 

Με τις τεχνικές αυτές είναι πιο εύκολο να επιτευχθεί ο στόχος μας, που είναι η εφαρμογή σύγχρονης, ασφαλούς και ποιοτικής αναισθησίας στους ασθενείς.

 

ΔΙΑΒΑΣΤΕ ΤΟ ΤΕΛΕΥΤΑΙΟ ΜΑΣ ΤΕΥΧΟΣ