ΠΙΣΩ
Ο ρόλος της ενδαγγειακής χειρουργικής στη σύγχρονη αντιμετώπιση των παθήσεων του αορτικού τόξου
Τεύχος 42
Ο ρόλος της ενδαγγειακής χειρουργικής στη σύγχρονη αντιμετώπιση των παθήσεων του αορτικού τόξου

Η αντιμετώπιση των παθήσεων του αορτικού τόξου αποτελεί πρόκληση για τον χειρουργό, ιδιαίτερα όταν αυτές πρέπει να αντιμετωπιστούν επειγόντως. Η κλασσική αντιμετώπιση των ανευρυσμάτων, του αορτικού διαχωρισμού, αλλά και άλλων, λιγότερο συχνών, παθολογικών καταστάσεων του αορτικού τόξου, όπως το διατιτραίνον έλκος (penetrating aortic ulcer, PAU), είναι κατεξοχήν χειρουργική (εικόνα 1). Η ανοιχτή χειρουργική αντικατάσταση του αορτικού τόξου είναι μια βαριά καρδιοχειρουργική επέμβαση που απαιτεί στερνοτομή, εξωσωματική κυκλοφορία και υποθερμία του ασθενούς, με σημαντική πιθανότητα θανάτου και σοβαρών μετεγχειρητικών επιπλοκών.


 

Εικόνα 1: 
Αορτικό τόξο: ανατομία
Εικόνα 1: 
Αορτικό τόξο: ανεύρυσμα


 

Εικόνα 1: 
Αορτικό τόξο: Ρήξη με δημιουργία ψευδοανευρύσματος


 

Τι έχει αλλάξει όμως;
Τα τελευταία χρόνια, με την πρόοδο της τεχνολογίας και την ανάπτυξη νέων υλικών, των λεγόμενων ενδοαυλικών μοσχευμάτων (stent-graft), έχουμε τη δυνατότητα να αντιμετωπίζουμε δύσκολες παθήσεις του αορτικού τόξου με ελάχιστα επεμβατικό τρόπο. Τέτοιες επεμβάσεις μπορούν να γίνουν είτε ενδαγγειακά είτε με υβριδικές τεχνικές. 

Τι σημαίνει αυτό;
Με την ενδαγγειακή (ή ενδοαυλική) χειρουργική, όπως φανερώνει και η ίδια η λέξη, η διόρθωση γίνεται από το εσωτερικό (τον αυλό) του αγγείου. Η πρόσβαση στη βλάβη γίνεται από ένα περιφερικό και πολύ πιο προσιτό σημείο του αγγείου. Χρησιμοποιώντας μόνο μία βελόνα, μπαίνουμε μέσα στο αγγείο μέσω μια μικρής χειρουργικής τομής ή και διαδερμικά (με μια παρακέντηση, δηλαδή μια τρυπούλα στο δέρμα). Στη συνέχεια, εισάγουμε ένα σύρμα, προχωρούμε και φτάνουμε στο σημείο της βλάβης και τη διορθώνουμε τοποθετώντας ένα αυτοεκτυσσόμενο σωληνωτό ενδοαυλικό μόσχευμα (εικόνα 2). Το μόσχευμα αυτό στηρίζεται εντός του αγγείου, χωρίς να χρειαστεί να το ράψουμε, όπως συμβαίνει στην κλασσική ανοικτή χειρουργική. Με την ενδαγγειακή αντιμετώπιση των παθήσεων του αορτικού τόξου αποφεύγουμε τη χρήση παρατεταμένης εξωσωματικής κυκλοφορίας και υποθερμίας που απαιτούνται κατά την ανοικτή χειρουργική και έτσι ελαττώνεται η βαρύτητα της επέμβασης και η πιθανότητα σοβαρών επιπλοκών. Όταν η ανατομία της βλάβης δεν επιτρέπει την αμιγώς ενδαγγειακή αντιμετώπιση, οι υβριδικές τεχνικές, οι οποίες συνδυάζουν την ενδαγγειακή και την ανοικτή χειρουργική, μπορούν επίσης να προσφέρουν ελάχιστα επεμβατικές λύσεις, αποφεύγοντας ένα εξαιρετικά βαρύ ανοικτό χειρουργείο. 
 


 

Εικόνα 2: 
Υλικά για τη διενέργεια
ενδαγγειακών επεμβάσεων:
Σύρματα

Εικόνα 2:
Υλικά για τη διενέργεια
ενδαγγειακών επεμβάσεων:
Θηκάρια


 

Εικόνα 2: 
Υλικά για τη διενέργεια
ενδαγγειακών επεμβάσεων:
Καθετήρες

Εικόνα 2:
Υλικά για τη διενέργεια
ενδαγγειακών επεμβάσεων:
Ενδοαυλικό Μόσχευμα

 

 

Χαρακτηριστικό Παράδειγμα
Χαρακτηριστικό παράδειγμα του σύγχρονου τρόπου αντιμετώπισης των παθήσεων του αορτικού τόξου αποτελεί μια γυναίκα ασθενής, 72 χρονών, που νοσηλεύτηκε πρόσφατα στην Κλινική μας. Η ασθενής διακομίστηκε από ένα περιφερειακό νοσοκομείο με αρχόμενο πνευμονικό οίδημα και υποψία ενδοκαρδίτιδας. Ήταν παχύσαρκη (BMI 39), είχε ιστορικό υπέρτασης και χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια. Επείγουσα αξονική αγγειογραφία έδειξε μια περιχαρακωμένη ρήξη του περιφερικού τμήματος του αορτικού τόξου (στη λεγόμενη "ζώνη 2") λόγω ενός διατιτραίνοντος έλκους (εικόνα 3). Διοισοφάγειο υπερηχογράφημα απέκλεισε το ενδεχόμενο ενδοκαρδίτιδας. Έτσι, η ασθενής έπρεπε να αντιμετωπιστεί επειγόντως για την περιχαρακωμένη ρήξη του αορτικού τόξου, αλλά ο κίνδυνος από μια ανοικτή χειρουργική αντιμετώπιση θεωρήθηκε απαγορευτικός. Επιλέξαμε να προχωρήσουμε σε μια ενδαγγειακή αντιμετώπιση με την τοποθέτηση ενός ενδοαυλικού μοσχεύματος στο περιφερικό τμήμα του αορτικού τόξου που θα κάλυπτε την περιοχή της ρήξης και θα στεγανοποιούσε την αορτή. Η επέμβαση πραγματοποιήθηκε επειγόντως και με απόλυτη επιτυχία (εικόνα 4). Η ασθενής μετά από μια ολιγοήμερη νοσηλεία στην Κλινική είναι και πάλι με την οικογένειά της. Το μόνο που θυμίζει την περιπέτειά της είναι μια μικρή τομή 5 εκατοστών ψηλά στον δεξιό μηρό. Αν και η συγκεκριμένη ασθενής χειρουργήθηκε με γενική νάρκωση, η επέμβαση μπορεί να γίνει και με τοπική αναισθησία με όλα τα προφανή πλεονεκτήματα. 


 

Εικόνα 3:
Αξονική αγγειογραφία. Στην ασθενή μας, η
ρήξη ήταν στο κάτω και οπίσθιο τμήμα του αορτικού
τόξου απέναντι από την έκφυση της αριστερής
υποκλειδίου αρτηρίας. Δείτε πώς φαίνεται η ρήξη
βέλη) από τη δεξιά και πίσω μεριά σε τρισδιάστατη
απεικόνιση. Τόσο η επιστημονική όσο και η
καλλιτεχνική επιμέλεια της εικόνας αυτής είναι
ργο του ακτινολόγου της Κλινικής, Αλέξανδρου
Καλλιφατίδη, τον οποίο ευχαριστούμε πολύ.










 
Εικόνα 4: 
Διεγχειρητική αγγειογραφία. Για να καλύψουμε
το διατιτραίνον έλκος (PAU) και να στεγανοποιήσουμε
τη ρήξη, έπρεπε να καλύψουμε με το μόσχευμα
και το στόμιο της αριστερής υποκλειδίου
αρτηρίας (LSA), της αρτηρίας δηλαδή που
τροφοδοτεί με αίμα το αριστερό χέρι. Λόγω της
παράπλευρης κυκλοφορίας, αυτό δεν προκαλεί 
συνήθως σημαντικό πρόβλημα.
Ήταν όμως ζωτικής σημασίας να διατηρήσουμε
την αιμάτωση στην αριστερή κοινή καρωτίδα (LCCA),
για να αποφύγουμε τυχόν εγκεφαλικό. Έτσι,
τοποθετήσαμε ένα καθετήρα από το δεξί χέρι στην
αριστερή κοινή καρωτίδα, για να μαρκάρουμε το
στόμιό της και να ελαχιστοποιήσουμε το περιθώριο
λάθους κατά την τοποθέτηση του ενδοαυλικού
μοσχεύματος. Η τελική αγγειογραφία δείχνει
επιτυχή έκπτυξη και στεγανοποίηση της ρήξης.
IA: Ανώνυμη αρτηρία, AA: Ανιούσα Αορτή,
DA: Κατιούσα Αορτή.

 

Πέρα από την ικανοποιητική έκβαση, το περιστατικό αυτό είναι ένα άριστο παράδειγμα αρμονικής συνεργασίας των γιατρών διαφόρων ειδικοτήτων της Κλινικής μας. Παρά τον επείγοντα χαρακτήρα μιας ρήξης αορτικού τόξου, ο προσεκτικός και λεπτομερής σχεδιασμός, καθώς και ο συνδυασμός των χειρουργικών και ενδαγγειακών δεξιοτήτων ενός καρδιοχειρουργού, ενός αγγειοχειρουργού και ενός επεμβατικού ακτινολόγου, είχαν ως αποτέλεσμα την παροχή υψηλής ποιότητας εξειδικευμένων ιατρικών υπηρεσιών και την επιτυχή ολοκλήρωση μιας τεχνικά δύσκολης επέμβασης, με ελάχιστα επεμβατικό τρόπο, σε μια υψηλού κινδύνου ασθενή. 

 

 

ΔΙΑΒΑΣΤΕ ΤΟ ΤΕΛΕΥΤΑΙΟ ΜΑΣ ΤΕΥΧΟΣ