ΠΙΣΩ
Ενδοσκοπικός Υπέρηχος
Τεύχος 30
Ενδοσκοπικός Υπέρηχος

Εισαγωγή

Ο Ενδοσκοπικός Υπέρηχος είναι μια τεχνική της ενδοσκόπησης του πεπτικού συστήματος που πρωτοεμφανίστηκε στην ιατρική κοινότητα στις αρχές της δεκαετίας του 1980. Η τεχνική αρχικά αναπτύχθηκε για να υπερκεράσει τις δυσκολίες που υπήρχαν μέχρι τότε στην απεικόνιση του παγκρέατος με τον διακοιλιακό υπέρηχο. Παράλληλα, όμως, αποκαλύφθηκε ένα ακόμη πλεονέκτημα που είχε, αυτό της λεπτομερούς απεικόνισης των στοιβάδων του τοιχώματος του πεπτικού σωλήνα. Η απεικόνιση αυτή έδωσε τη δυνατότητα της ακριβούς προεγχειρητικής σταδιοποίησης των όγκων, με βάση τη νέα ταξινόμηση ΤΝΜ. Πριν από τον ενδοσκοπικό υπέρηχο, η παραπάνω σταδιοποίηση γινόταν μόνο από την ιστολογική εξέταση των χειρουργικών παρασκευασμάτων. Από τότε, η τεχνική έχει αναπτυχθεί με ραγδαίους ρυθμούς και έχει αποκτήσει νέες ενδείξεις, αλλά και θεραπευτικό ρόλο.

Ο Ενδοσκοπικός Υπέρηχος συνδυάζει την ευελιξία του ενδοσκοπίου (γαστροσκοπίου) με την τεχνική των υπερήχων, έτσι ώστε η εξέταση του υπερήχου να γίνεται ακριβώς και σε άμεση επαφή με το όργανο του σώματος που εξετάζεται. Συνεπώς, υπερτερεί της συνήθους εξέτασης με υπερήχους που γίνεται εξωτερικά (μέσω του δέρματος και του κοιλιακού τοιχώματος), αλλά ακόμα και της αξονικής (CT) και μαγνητικής (MRI) τομογραφίας στην εξέταση της χοληδόχου κύστης, των χοληφόρων, του παγκρέατος, του τοιχώματος του οισοφάγου και του στομάχου, του αριστερού επινεφριδίου, καθώς και του τοιχώματος του ορθού και των σφιγκτήρων του πρωκτού.
 

Εξοπλισμός

Ο Ενδοσκοπικός Υπέρηχος πραγματοποιείται με τη χρήση ειδικών ενδοσκοπίων που, εκτός από την οπτική κάμερα άμεσης όρασης, φέρουν στο άκρο τους μια κεφαλή υπερήχων. Η οπτική κάμερα βρίσκεται στο πλάγιο τμήμα του άκρου του ενδοσκοπίου (ενδοσκόπιο πλάγιας όρασης) και περιφερικότερα αυτής βρίσκεται η κεφαλή των υπερήχων. Υπάρχουν 2 βασικά είδη ηχοενδοσκοπίων: τα ακτινικής διάταξης (radial) που παρέχουν κυκλοτερείς εικόνες ανάλογες μια αξονικής τομογραφίας και τα γραμμικά (linear) που έχουν πιο στενό πεδίο απεικόνισης, αλλά δίνουν τη δυνατότητα λήψης βιοψιών. Εκτός από αυτά, υπάρχουν επίσης ειδικοί λεπτοί καθετήρες (probes) για την καλύτερη απεικόνιση σε εξειδικευμένες περιπτώσεις. H Κλινική διαθέτει εδώ και λίγο καιρό ένα ηλεκτρονικό linear ηχοενδοσκόπιο της εταιρίας Olympus με τον αντίστοιχο επεξεργαστή. Το ηχοενδοσκόπιο αυτό έχει τη δυνατότητα σάρωσης πεδίου 180 μοιρών και διαθέτει κανάλι βιοψίας, μέσα από το οποίο περνούν οι αντίστοιχες βελόνες. Ο επεξεργαστής διαθέτει σύστημα Doppler για την ανίχνευση της ροής του αίματος, δίνει τη δυνατότητα της χρήσης διαφορετικών συχνοτήτων από 5 έως 12 MHz, καθώς και τη δυνατότητα εστίασης σε σημεία ενδιαφέροντος (focus).
 

Διαδικασία της εξέτασης

Η εξέταση πραγματοποιείται στο χώρο των ενδοσκοπήσεων σε εξωτερική βάση. Για την εξέταση του ανωτέρου πεπτικού συστήματος, ο ασθενής προσέρχεται νήστις, υποβάλλεται σε μέτρια νάρκωση/καταστολή και το ενδοσκόπιο περνάει μέσα από το στόμα του στον στόμαχο και το δωδεκαδάκτυλο. Η εξέταση διαρκεί 30-60 λεπτά, είναι εντελώς ανώδυνη και ο ασθενής επιστρέφει σπίτι του μετά την ολοκλήρωσή της. Η εξέταση του ορθού και του πρωκτού είναι ακόμη πιο εύκολη και σύντομη, γίνεται μετά από προετοιμασία του εντέρου με ένα κλύσμα και δεν απαιτεί καθόλου νάρκωση.
 

Ενδείξεις

Οι κυριότερες ενδείξεις της μεθόδου είναι οι ακόλουθες:

  • Σταδιοποίηση του καρκίνου του οισοφάγου, στομάχου, παγκρέατος, χοληφόρων και ορθού
  • Λήψη βιοψίας/υγρού από συμπαγείς ή κυστικούς όγκους παγκρέατος και λεμφαδένες
  • Διάγνωση υποβλεννογόνιων όγκων πεπτικού
  • Διάγνωση χολολιθίασης/χοληδοχολιθίασης μη ανιχνεύσιμη από τις κλασικές μεθόδους απεικόνισης
  • Διάγνωση της χρόνιας παγκρεατίτιδας
  • Διάγνωση βλαβών των σφιγκτήρων του πρωκτού
  • Θεραπευτικός ρόλος: παροχέτευση παγκρεατικών ψευδοκύστεων, νευρόλυση κοιλιακού πλέγματος, παροχέτευση χοληφόρων, παροχέτευση ενδοκοιλιακών συλλογών


Σταδιοποίηση καρκίνου οισοφάγου, στομάχου, παγκρέατος, χοληφόρων, ορθού

Όπως αναφέρθηκε στην εισαγωγή, ο ενδοσκοπικός υπέρηχος δίνει τη δυνατότητα της λεπτομερούς απεικόνισης των επιμέρους στοιβάδων του τοιχώματος του πεπτικού σωλήνα. Με αυτόν τον τρόπο είναι δυνατή η τοπική σταδιοποίηση των όγκων [primary tumour (T)], δηλαδή το βάθος στο οποίο διηθούν το τοίχωμα. Επιπλέον, όμως, ο ενδοσκοπικός υπέρηχος έχει τη δυνατότητα να ανιχνεύσει με μεγάλη ακρίβεια την ύπαρξη τοπικών λεμφαδένων [nodal disease (N)]. Η χρήση της βιοψίας με λεπτή βελόνη δίνει τη δυνατότητα της ιστολογικής διάγνωσης στη σταδιοποίηση των λεμφαδένων. Οι μέχρι τώρα μελέτες έχουν δείξει ότι ο ενδοσκοπικός υπέρηχος είναι ανώτερος από την αξονική και τη μαγνητική τομογραφία στη σταδιοποίηση της τοπικής νόσου (Τ και Ν ταξινόμηση) στον καρκίνο του οισοφάγου, του παγκρέατος και του ορθού. (Εικόνα 1)


 

Εικόνα 1: Ασθενής με καρκίνο οισοφάγου
Τ3Ν1Μ0
Εικόνα 2: Καρκίνος σώματος
και ουράς παγκρέατος – Λήψη βιοψίας
με λεπτή βελόνη (FNA)



Ειδικά στον καρκίνο του παγκρέατος, ο ενδοσκοπικός υπέρηχος είναι ανώτερος της αξονικής και της μαγνητικής τομογραφίας στην ανίχνευση μικρών πρώιμων βλαβών.
 

Λήψη κυτταρολογικού δείγματος/βιοψίας

Με τη χρήση του linear ηχοενδοσκοπίου είναι δυνατή η λήψη κυτταρολογικού δείγματος ή ιστού, ανάλογα με τη βελόνα που χρησιμοποιείται (Εικόνα 2). Η βιοψία με λεπτή βελόνα (FNA) αποτελεί πραγματική επανάσταση στον διαγνωστικό αλγόριθμο του παγκρεατικού καρκίνου, αφού δίνει τη δυνατότητα της ιστολογικής διάγνωσης σε έναν ανεγχείρητο καρκίνο παγκρέατος, πριν από την έναρξη της χημειοθεραπείας, και επίσης επιτυγχάνει την οριστική διάγνωση σε αμφίβολες περιπτώσεις, πριν από τη διενέργεια μιας μεγάλης χειρουργικής επέμβασης. Η βιοψία με λεπτή βελόνα είναι ακριβής και απόλυτα ασφαλής, αφού γίνεται με συνεχή υπερηχογραφική παρακολούθηση και συνεπώς υπερτερεί της μεθόδου λήψης βιοψίας υπό αξονικό τομογράφο, όπου η βελόνα εισάγεται διαδερμικά και πρέπει να διασχίσει πολλές και ποικίλες ανατομικές δομές. Επίσης, κατά τη βιοψία με ενδοσκοπικό υπέρηχο, δεν δημιουργείται διασπορά του καρκίνου κατά μήκος του καναλιού/οδού της βιοψίας, κάτι που μπορεί να συμβεί στη βιοψία υπό αξονικό τομογράφο, όπου η οδός της βιοψίας από το δέρμα μέχρι το πάγκρεας είναι σαφώς μεγαλύτερη σε μήκος.
O ενδοσκοπικός υπέρηχος είναι η εξέταση εκλογής στη διερεύνηση των κυστικών όγκων του παγκρέατος. Η απεικόνισή τους είναι καλύτερη από αυτή που προσφέρουν η αξονική και η μαγνητική τομογραφία, αλλά το σημαντικότερο είναι ότι με τη χρήση της λεπτής βελόνας δίνεται η δυνατότητα λήψης υγρού που αποστέλλεται για κυτταρολογική εξέταση και εξέταση καρκινικών δεικτών (κυρίως του CEA).
Τέλος, μέσα από τον οισοφάγο, ο ενδοσκοπικός υπέρηχος εύκολα και με ασφάλεια μπορεί, με τη λήψη βιοψίας, να θέσει την ιστολογική διάγνωση σε διογκωμένους λεμφαδένες ή μάζες του μεσοθωρακίου αγνώστου αιτιολογίας (περιπτώσεις λεμφωμάτων, σαρκοείδωσης, φυματίωσης). Επίσης, αποτελεί ένα σημαντικό εργαλείο στη σταδιοποίηση του καρκίνου του πνεύμονα.


Διάγνωση υποβλεννογόνιων όγκων πεπτικού

Ο ενδοσκοπικός υπέρηχος είναι η βασική τεχνική με την οποία μπορεί να εκτιμηθεί ένας υποβλεννογόνιος όγκος του πεπτικού συστήματος. Μπορεί με ακρίβεια να εκτιμήσει τις επιμέρους στοιβάδες του τοιχώματος, να μελετήσει την ηχογένεια, το μέγεθος, την ομοιογένεια του όγκου και να αναδείξει από ποια στοιβάδα εξορμάται. Αν κριθεί σκόπιμο, μπορεί να διενεργηθεί βιοψία με λεπτή βελόνη από τον όγκο για τη λήψη κυτταρολογικού δείγματος ή και ιστού με τη χρήση των ειδικών true-cut βελονών. Με τη βοήθεια του ενδοσκοπικού υπερήχου είναι δυνατή πλέον η προεγχειρητική διάγνωση των υποβλεννογόνιων όγκων, όπως οι στρωματικοί όγκοι του πεπτικού συστήματος [gastrointestinal stromal tumors (GIST)], τα λιπώματα, τα καρκινοειδή, ο έκτοπος παγκρεατικός ιστός, και συνεπώς η βέλτιστη αντιμετώπισή τους (Εικόνα 3).

Εικόνα 3: Υποβλεννογόνιος όγκος στο άντρο του στομάχου που καταλαμβάνει το βλεννογόνο και τον υποβλεννογόνιο χιτώνα, με κεντρική ανηχοϊκή περιοχή, συμβατός με έκτοπο παγκρεατικό ιστό και πόρο


Διάγνωση χολολιθίασης/χοληδοχολιθίασης

Η χολολιθίαση συνήθως διαγιγνώσκεται με τον διακοιλιακό υπέρηχο που έχει υψηλή ευαισθησία και ειδικότητα (97% και 95% αντίστοιχα). Η ευαισθησία του όμως είναι μικρότερη στην περίπτωση μικρών λίθων με διάμετρο < 3χιλ, στους λίθους του κυστικού πόρου και σε δύσκολους ασθενείς, π.χ. παχύσαρκους ασθενείς. Στις περιπτώσεις αυτές, ο ενδοσκοπικός υπέρηχος μπορεί να προσφέρει στη διάγνωση και ειδικά σε περιπτώσεις οξείας παγκρεατίτιδας αγνώστου αιτιολογίας, όπου υπερέχει του διακοιλιακού υπερήχου (Εικόνα 4).

Εικόνα 4: Χολική λάσπη στη χοληδόχο κύστη ασθενούς με χρόνια παγκρεατίτιδα που δεν ανιχνεύτηκε από την CT και MRI/MRCP



Επίσης, ο ενδοσκοπικός υπέρηχος παρουσιάζει μεγάλη ευαισθησία στην ανίχνευση λίθων μέσα στον χοληδόχο πόρο και φαίνεται σε πολλές μελέτες να υπερέχει της MRCP, ειδικά στη διάγνωση μικρών λίθων (<5χιλ) στο κατώτερο, ενδοπαγκρεατικό τμήμα του πόρου.
Έτσι, σε ασθενείς με μικρή ή μέτρια πιθανότητα ύπαρξης λίθων στο χοληδόχο πόρο, συνιστάται να διενεργείται ενδοσκοπικός υπέρηχος πριν από τη διενέργεια ERCP.
Σε ασθενείς με υποτροπιάζουσα οξεία παγκρεατίτιδα αγνώστου αιτιολογίας (αρνητική CT, MRI/MRCP), πρέπει οπωσδήποτε να διενεργείται ενδοσκοπικός υπέρηχος, γιατί όχι μόνο μπορεί να αναδείξει χοληδοχολιθίαση/χολολιθίαση, αλλά και να διαγνώσει όγκους του παγκρέατος ως αιτία της βασικής νόσου.
 

Διάγνωση της χρόνιας παγκρεατίτιδας

Η διάγνωση της χρόνιας παγκρεατίτιδας είναι δύσκολη στα πρώιμα στάδια της νόσου. Εκτός από τις CT, MRI, MRCP και ERCP, ο ενδοσκοπικός υπέρηχος παίζει ένα πολύ σημαντικό ρόλο στη διάγνωση της πρώιμης χρόνιας παγκρεατίτιδας, χωρίς τον κίνδυνο επιπλοκών. Με τη βοήθειά του αναγνωρίζονται παρεγχυματικές αλλοιώσεις του παγκρέατος και αλλοιώσεις των παγκρεατικών πόρων και έχουν αναπτυχθεί υπερηχογραφικά κριτήρια διάγνωσης. Η παρουσία περισσότερων κριτηρίων κάνει την διάγνωση της χρόνιας παγκρεατίτιδας πιο βέβαιη (Εικόνα 5).

Εικόνα 5: Χρόνια εστιακή παγκρεατίτιδα στον αυχένα του παγκρέατος με λοβίωση του παρεγχύματος, υπερηχοϊκές εστίες, stranding και επασβεστώσεις


Διάγνωση βλαβών των σφιγκτήρων του πρωκτού

Ο ενδοσκοπικός υπέρηχος μπορεί να εκτιμήσει πολύ εύκολα την ακεραιότητα των σφιγκτήρων του πρωκτού σε περιπτώσεις ακράτειας κοπράνων, αλλά και να αναδείξει περιεδρικά αποστήματα ή συρίγγια σε περιπτώσεις ιδιοπαθούς φλεγμονώδους νόσου του εντέρου (νόσος Crohn ή ελκώδης κολίτιδα).


Θεραπευτικός ενδοσκοπικός υπέρηχος 

Με τη βοήθεια του ενδοσκοπικού υπερήχου είναι δυνατή η νευρόλυση του κοιλιακού γαγγλίου και κατά συνέπεια ο μακροχρόνιος έλεγχος του πόνου σε περιπτώσεις παγκρεατικού καρκίνου, όπου έχουν αποτύχει τα συνηθισμένα παυσίπονα. Αυτό επιτυγχάνεται με έγχυση 98% αλκοόλης στην περιοχή του κοιλιακού πλέγματος που προκαλεί τη νέκρωση και καταστροφή του. Με αυτό τον τρόπο, ο ασθενής ανακουφίζεται, αποδεσμεύεται από την καθημερινή και συνεχή κατανάλωση ισχυρών παυσίπονων και οπιοειδών, και βελτιώνεται σημαντικά η ποιότητα ζωής του.
Οι παγκρεατικές ψευδοκύστεις μπορούν να παροχετευθούν ενδοσκοπικά στον στόμαχο με τη βοήθεια του ενδοσκοπικού υπερήχου που χρησιμοποιεί Doppler για την ανίχνευση και αποφυγή των γαστρικών και δωδεκαδακτυλικών αγγείων. Μέσα από το κανάλι βιοψίας, η βελόνα εισέρχεται στην ψευδοκύστη και με τη βοήθεια οδηγού σύρματος και διαστολέα μπορούν να τοποθετηθούν stents ή ρινοκυστικός καθετήρας για την παροχέτευσή τους.
Τελευταία, ο ενδοσκοπικός υπέρηχος έχει αποδειχθεί αποτελεσματικός στη διενέργεια χολαγγειογραφίας ή παγκρεατογραφίας σε περιπτώσεις αποτυχημένης ERCP. Μέσω του δωδεκαδακτύλου ή του στομάχου είναι δυνατή η προώθηση οδηγού σύρματος στα χοληφόρα και η έξοδός του από το φύμα του Vater. Έτσι, γίνεται δυνατή είτε η ολοκλήρωση της ERCP με τεχνική «ραντεβού», είτε η παροχέτευση των χοληφόρων με τοποθέτηση stent διά του ενδοσκοπικού υπερήχου. Τέλος, σε ερευνητικό στάδιο βρίσκεται η έγχυση διαφόρων ογκολογικών φαρμάκων σε όγκους του παγκρέατος και η βραχυθεραπεία των παραπάνω όγκων με τοποθέτηση ραδιενεργών σωματιδίων.


Συμπέρασμα

Ο ενδοσκοπικός υπέρηχος είναι μια τεχνική με ευρύτατες εφαρμογές στη σύγχρονη γαστρεντερολογία που εξελίσσεται και βελτιώνεται διαρκώς. Συγκριτικά με τις άλλες απεικονιστικές μεθόδους, όπως η αξονική και η μαγνητική τομογραφία, η τεχνική αυτή εξαρτάται πολύ από τον χειριστή ιατρό. Η καμπύλη εκμάθησης του ενδοσκοπικού υπερήχου είναι μεγάλη, που σημαίνει ότι, για τη σωστή εφαρμογή του, εκτός από τον ανάλογο εξοπλισμό, απαιτείται μεγάλη εξειδίκευση του γαστρεντερολόγου που την εκτελεί. Είναι μια τεχνική με ανεκτίμητα πλεονεκτήματα, δυνατότητες και σίγουρα προοπτική στη σύγχρονη διάγνωση και θεραπεία των νόσων του γαστρεντερικού συστήματος.


Βιβλιογραφία
1. Hawes RH. The evolution of endoscopic ultrasound: improved imaging, higher accuracy for fine needle aspiration and the reality of endoscopic ultrasound-guided interventions. Curr Opin Gastroenterol 2010. Sep;26(5):436-44
2. Gouda BP, Gupta T. Role of endoscopic ultrasound in gastrointestinal surgery. Indian J Surg. 2012 Feb;74(1):73-8
3. Abu Dayyeh BK, Levy MJ. Therapeutic endoscopic ultrasound. Gastroenterol Hepatol (N Y). 2012 Jul;8(7):450-6
4. Fusaroli P, Kypraios D, Caletti G, Eloubeidi MA. Pancreatico-biliary endoscopic ultrasound: a systematic review of the levels of evidence, performance and outcomes. World J Gastroenterol. 2012 Aug 28;18(32):4243-56
5. R. Hawes, P. Fockens. Endosonography, 2nd edition, Saunders editions 2011

ΔΙΑΒΑΣΤΕ ΤΟ ΤΕΛΕΥΤΑΙΟ ΜΑΣ ΤΕΥΧΟΣ