ΠΙΣΩ
Ενδοσκοπική χειρουργική ρινός, παραρρινίων κόλπων και βάσεως του κρανίου
Τεύχος 35
Ενδοσκοπική χειρουργική ρινός, παραρρινίων κόλπων
και βάσεως του κρανίου
Εικόνα 1: Η χρήση ενδοσκοπίων και συστημάτων πλοήγησης στην ενδοσκοπική χειρουργική.



Tα τελευταία 15 χρόνια, η ενδοσκοπική χειρουργική ρινός εξελίσσεται ραγδαία για δυο κυρίως λόγους. Ο πρώτος λόγος είναι η καλύτερη κατανόηση της λειτουργίας της μύτης που οδήγησε στη βελτίωση των χειρουργικών τεχνικών, αλλά και στην εξέλιξη νέων μεθόδων αναισθησιολογίας. Ο δεύτερος λόγος είναι η βελτίωση των τεχνικών μέσων, όπως ενδοσκόπια, κάμερες και οθόνες υψηλής ευκρίνειας. Η χρήση επίσης συστημάτων πλοήγησης βοηθάει το χειρουργό κατά τη διάρκεια των επεμβάσεων να γνωρίζει την ακριβή ανατομική περιοχή μέσα στη μύτη και στη βάση του κρανίου κατά τη διάρκεια του χειρουργείου και να αποφεύγει έτσι τυχόν προβλήματα (Εικόνα 1).


Τι είναι η λειτουργική ενδοσκοπική χειρουργική ρινός παραρρινίων; (Functional Endoscopic Sinus Surgery, FESS)
Είναι οι επεμβάσεις που γίνονται στη μύτη και τους παραρρίνιους κόλπους με τη χρήση ενδοσκοπίων, ειδικού εργαλείου πλύσης-αναρρόφησης, καθώς και ειδικών χειρουργικών εργαλείων, με σκοπό την αντιμετώπιση παθήσεων, σεβόμενοι τη φυσιολογική λειτουργία της μύτης και χωρίς εξωτερικές τομές στο δέρμα. Το αποτέλεσμα είναι η ελαχιστοποίηση του μετεγχειρητικού πόνου, μειωμένος χρόνος νοσηλείας, απουσία ουλών και ταχύτερη επάνοδος του ασθενούς στη φυσιολογική του δραστηριότητα. Οι πρώτες ενδείξεις της FESS ήταν η αντιμετώπιση της χρόνιας ρινοκολπίτιδας και των ρινικών πολύποδων, αλλά με τη συσσώρευση εμπειρίας η FESS χρησιμοποιείται πλέον και στη χειρουργική αφαίρεση καλοήθων και κακοήθων νεοπλασμάτων ρινός παραρρινίων (π.χ. νεανικό αγγειοίνωμα, οστέωμα, ανάστροφο θήλωμα και καρκινώματα της περιοχής). Η μετεξέλιξη της ενδοσκοπικής χειρουργικής ρινός είναι η ενδοσκοπική χειρουργική βάσεως κρανίου που προσφέρει προσπέλαση μέσα από τη μύτη στον πρόσθιο και μέσο κρανιακό βόθρο, καθώς και στον πτερυγοϋπερώιο και υποκροτάφιο βόθρο. Παθήσεις όπως φλεγμονώδη νοσήματα και όγκοι στην περιοχή μπορεί να αντιμετωπιστούν ενδοσκοπικά. Σε νοσήματα με ενδοκρανιακή επέκταση υπάρχει συνεργασία με νευροχειρουργό στα πλαίσια ενός Κέντρου Χειρουργικής Βάσεως Κρανίου που λειτουργεί στην Κλινική «ΑΓΙΟΣ ΛΟΥΚΑΣ».

 

Προεγχειρητική εκτίμηση

Η επιτυχία της ενδορρινικής χειρουργικής των παραρρινίων κόλπων εξαρτάται από τη λεπτομερή προεγχειρητική εκτίμηση της παθολογικής εξεργασίας, όσο και των εκάστοτε ανατομικών παραλλαγών της περιοχής. Η εκτίμηση πρέπει να περιλαμβάνει ένα ακριβές ιστορικό, ωτορινολαρρυγολογική εξέταση, την ενδοσκοπική εξέταση της ρινός, καθώς και την ακτινολογική απεικόνιση της ρινικής κοιλότητος, των παραρρινίων κόλπων και της βάσεως του κρανίου με αξονική και ενδεχομένως μαγνητική τομογραφία. Μόνο με την αξονική τομογραφία είναι δυνατόν να γίνει ακριβής προσδιορισμός της εξατομικευμένης ανατομικής της περιοχής και να καθοριστεί το χειρουργικό πλάνο.

 

Ενδείξεις χειρουργικής προσπέλασης

Α. Φλεγμονώδεις παθήσεις

Συχνότερη ένδειξη ενδορρινικής χειρουργικής των παραρρινίων κόλπων αποτελεί η χρόνια υποτροπιάζουσα ρινοκολπίτιδα, η οποία μπορεί να εμφανίζεται με διάφορες κλινικές μορφές (πυώδης, πολυπώδης, μυκητιασική).
Κύριος στόχος της ενδοσκοπικής χειρουργικής στη χρόνια ρινοκολπίτιδα είναι η αντιμετώπιση της τοπικής φλεγμονής με την αποκατάσταση του αερισμού και της παροχέτευσης των κόλπων μέσω των φυσιολογικών στομίων τους. Για το λόγο αυτό, απαιτείται διάνοιξη των στενωτικών περιοχών με όσο το δυνατόν μεγαλύτερη διατήρηση του βλεννογόνου και αντιμετώπιση τυχόν παθολογίας του ρινικού διαφράγματος και των ρινικών κογχών. Με τον τρόπο αυτό, δημιουργούμε καλύτερες συνθήκες και προϋποθέσεις για μετεγχειρητική συντηρητική τοπική και συστηματική θεραπεία με αντιβιοτικά και κορτικοστεροειδή. Το είδος της χειρουργικής επέμβασης εξαρτάται από το ιστορικό, τα ακτινολογικά ευρήματα και τη διεγχειρητική αξιολόγηση της παθολογίας και ποικίλει από μια απλή μέση αντροστομία, πρόσθια, οπίσθια και πλήρη ηθμοειδεκτομή, σφηνοειδεκτομή ή χειρουργική προσπέλαση όλων των παραρρινίων κόλπων (Eικόνα 2α-β).


Εικόνα 2: Χρόνια ρινοκολπίτιδα (ιγμορίτιδα) δεξιά.

Εικόνα 2α: Αξονική τομογραφία
προεγχειρητικά (στεφανιαία τομή).

 
Εικόνα 2β: Ενδοσκοπική εικόνα,
18 μήνες μετά από ενδοσκοπική
διάνοιξη του ιγμορείου
και των ηθμοειδών κυψελών.



Β. Κατάγματα - Τραυματισμοί

Εξωτερικές ηθμοειδεκτομές θα πρέπει σήμερα στην εποχή του ενδοσκοπίου και μικροσκοπίου, ακόμη και μετά από επαναλαμβανόμενες υποτροπές, να αποφεύγονται διότι καταστρέφουν την αρχιτεκτονική του μετωπορινικού πόρου, δημιουργούν συμφύσεις και είναι δυνατόν να προκαλέσουν την ανάπτυξη βλεννοπυοκηλών μετεγχειρητικά.
Επίσης, δεν θα πρέπει να υποτιμά κανείς και τις εξωτερικές τομές που γίνονται στο πρόσωπο και που σε ορισμένες περιπτώσεις μπορεί να οδηγήσουν σε μη ικανοποιητικά αισθητικά αποτελέσματα.
Μέσω της ενδορρινικής προσπέλασης, μπορούμε σήμερα να αντιμετωπίσουμε σχεδόν όλες τις βλεννοπυοκήλες του ιγμορείου, των ηθμοειδών κυψελών και του σφηνοειδούς κόλπου.
Η ενδορρινική μαρσιποποίηση της βλεννοπυοκήλης είναι στις περιπτώσεις αυτές αρκετή και δεν είναι απαραίτητη η ολική αφαίρεσή της.
Επίσης και βλεννοπυοκήλες του μετωπιαίου κόλπου είναι δυνατόν να αντιμετωπιστούν ενδορρινικά, όταν αυτές εντοπίζονται στη μέση γραμμή ή συγκεκριμένα έχουν στενή σχέση με το μετωπορινικό πόρο.
Σημαντική τα τελευταία χρόνια ιδιαίτερα στην αφαίρεση ρινικών πολυπόδων ήταν η συμβολή συστημάτων Shaver που αφαιρούν τους πολύποδες με σεβασμό και διατήρηση του υπολειπόμενου, υγιούς ρινικού βλεννογόνου και μειώνουν σημαντικά την αιμορραγία και το χρόνο χειρουργείου.

Η ενδορρινική χειρουργική μπορεί να βοηθήσει σημαντικά σε πολλές περιπτώσεις και σε ασθενείς με κατάγματα στην περιοχή των παραρρινίων κόλπων, όπως στην περιοχή της οροφής του ηθμοειδούς και του σφηνοειδούς κόλπου με τραυματισμό της μήνιγγος και ρινόρροια εγκεφαλονωτιαίου υγρού (ΕΝΥ).
Υπό μικροσκοπικό και ενδοσκοπικό έλεγχο είναι δυνατόν στις περιπτώσεις αυτές να γίνει πλήρης ηθμοειδεκτομή, αξιολόγηση της οροφής του ηθμοειδούς και ενδεχομένως μηνιγγοπλαστική (Eικόνα 3 α-β). 


Εικόνα 3: Κάταγμα οροφής ηθμοειδούς οστού με συρίγγιο εγκεφαλονωτιαίου υγρού μετά από τροχαίο ατύχημα.

Εικόνα 3α: Αξονική τομογραφία προεγχειρητκά (στεφανιαία τομή, βέλος).

 
Εικόνα 3β: Ενδοσκοπική εικόνα,
12 μήνες μετά από ενδοσκοπική ηθμοειδεκτομή και σύγκλειση
του συριγγίου (μηνιγγοπλαστική, βέλη).


Κατά τον ίδιο τρόπο, μπορεί να προσπελασθεί ενδορρινικά και ο σφηνοειδής κόλπος. Στις περιπτώσεις που στη γραμμή του κατάγματος συμμετέχει και το οστέινο κανάλι της έσω καρωτίδος, η προεγχειρητική αγγειογραφία - για τον αποκλεισμό βλάβης του τοιχώματος της έσω καρωτίδος ή ενός ψευδοανευρύσματος - είναι επιβεβλημένη.
Τα ποσοστά επιτυχίας της ενδορρινικής μηνιγγοπλαστικής κυμαίνονται ανάλογα με το μέγεθος και την εντόπιση της βλάβης από 76% έως 100%. Ως μοσχεύματα στη μηνιγγοπλαστική χρησιμοποιούνται συνήθως αυτόλογα μοσχεύματα κροταφικής περιτονίας, μηριαίας περιτονίας και βλεννοπεριοστέου από τις ρινικές κόγχες.
Με την ενδορρινική προσπέλαση, είναι δυνατόν να αποφευχθεί η κρανιοτομή που συνοδεύεται από μεγαλύτερη νοσηρότητα και ενδεχομένως από διαταραχές της όσφρησης. Ιδιαίτερα στην περιοχή του σφηνοειδούς, η προσπέλαση των συριγγίων ενδοκρανιακά μετά από κρανιοτομή δεν είναι εύκολη και μπορεί να συνοδεύεται από υψηλό ποσοστό τυχόν επιπλοκών. 

Γ. Συγγενείς Ανωμαλίες
Συγγενείς ανωμαλίες, όπως η ατρησία ρινικών χοανών, μηνιγγο-εγκεφαλοκήλες, ελλείμματα της βάσεως του κρανίου στην παιδική ηλικία, αντιμετωπίζονται σήμερα κατεξοχήν ενδοσκοπικά. Με τον τρόπο αυτό, αποφεύγονται τομές στο πρόσωπο και σπλαχνικό κρανίο των παιδιών που μπορεί να συνοδεύονται με διαταραχές ανάπτυξης και δυσμορφίες της περιοχής. 

Δ. Όγκοι
Με την ολοένα και αυξανόμενη εμπειρία στην ενδορρινική, ενδοσκοπική χειρουργική των παραρρινίων κόλπων, είμαστε σήμερα σε θέση μέσω της ενδορρινικής προσπέλασης όχι μόνο να αντιμετώπισουμε φλεγμονώδεις παθήσεις και να λάβουμε βιοψία από έναν όγκο των παραρρινίων κόλπων, αλλά ενδεχομένως και να αφαιρέσουμε αυτόν πλήρως (Εικόνα 4 α-γ).


Eικόνα 4: Αγγειοίνωμα ρινός, παραρρινίων κόλπων και βάσεως κρανίου.

Εικόνα 4α: Μαγνητική τομογραφία
προεγχειρητικά (εγκάρσια τομή).
Εικόνα 4β: Αφαιρούμενος όγκος.
 

 

 

Εικόνα 4γ: Μαγνητική τομογραφία 12 μήνες μετεγχειρητικά (εγκάρσια τομή).

 

Διαμέσου της ενδορρινικής προσπέλασης αφαιρούνται συνήθως καλοήθεις όγκοι. Σε ορισμένες όμως περιπτώσεις είναι δυνατόν να αφαιρεθούν και κακοήθεις όγκοι. 
Απαραίτητη προϋπόθεση για αυτού του είδους την προσπέλαση είναι η κατάλληλη προεγχειρητική απεικόνιση της περιοχής, με αξονική και μαγνητική τομογραφία, και η εμπειρία του χειρουργού. Οι συχνότεροι καλοήθεις όγκοι ρινός και παραρρινίων όγκων που μπορούν να αφαιρεθούν ενδορρινικά είναι το θήλωμα, ανάστροφο θήλωμα, αγγειοίνωμα και οστέωμα, ενώ κακοήθεις το αδενοκαρκίνωμα, καρκίνωμα πλακώδους επιθηλίου και οσφρητικό νευροβλάστωμα. 
Η επέμβαση κατά την ενδορρινική προσπέλαση μπορεί να ταξινομηθεί για διδακτικούς λόγους σε διάφορα στάδια, όπως:
1. Την αποκάλυψη του χειρουργικού πεδίου, αποσυμφόρηση του βλεννογόνου και αιμόσταση.
2. Καθορισμό των ορίων του όγκου.
3. Αφαίρεση εξωφυτικών τμημάτων του όγκου.
4. Αφαίρεση του όγκου με όρια ασφαλείας.
5. Λήψη επιπλέον βιοψιών στα όρια εκτομής του όγκου.
6. Αποκατάσταση ελλειμμάτων στη βάση του κρανίου (ενδοσκοπική μηνιγγοπλαστική).

Μετεγχειρητική φροντίδα
Η ενδοσκοπική χειρουργική ρινός παραρρινίων δεν τελειώνει με το πέρας της επέμβασης. Η μετεγχειρητική φροντίδα παίζει σημαντικό ρόλο στο τελικό αποτέλεσμα, ιδιαίτερα στα φλεγμονώδη νοσήματα. 
Γνωρίζουμε σήμερα από πειραματικές μελέτες ότι η επούλωση μετά από ενδοσκοπικές επεμβάσεις διακρίνεται σε τέσσερα στάδια:
1. Στάδιο δημιουργίας εφελκίδων (κρούστες) έως και 3 εβδομάδες μετά την επέμβαση.
2. Στάδιο λεμφοιδήματος από την 15η-30η μέρα.
3. Στάδιο ανάπτυξης κοκκιωματώδους ιστού έως 3 μήνες. 
4. Στάδιο ανάπτυξης ουλών μετά από 3 μήνες.

Από άτομο σε άτομο, η παραπάνω διαδικασία μπορεί να διαφέρει λόγω ιδιοσυγκρασίας και τοπικών ή συστηματικών παραγόντων. 
Μετά από την αφαίρεση των πωματισμών από τη μύτη, στον ασθενή συνταγογραφούνται αντιβιοτικά, ρινικό σπρέι φυσιολογικού ορού και ρινικές αλοιφές.
Ακολουθεί καθαρισμός της μύτης σε τακτά χρονικά διαστήματα τον πρώτο μήνα.
Ο ασθενής αποφεύγει για 7-10 μέρες έντονη σωματική δραστηριότητα, το δυνατό φύσημα της μύτης, το ζεστό μπάνιο, την έκθεση στον ήλιο και το αλκοόλ. 
Μεγάλο πλεονέκτημα της ενδοσκοπικής μεθόδου αποτελεί και το γεγονός ότι, στα πλαίσια της άμεσης αλλά και μακροχρόνιας μετεγχειρητικής παρακολούθησης, ο έλεγχος της ρινικής κοιλότητας, παραρρινίων κόλπων και της βάσεως του κρανίου γίνεται ενδοσκοπικά, χωρίς να είναι απαραίτητο ο ασθενής να υποβάλλεται σε συνεχείς εξετάσεις με αξονική και μαγνητική τομογραφία. 

 

Τελικές παρατηρήσεις - Προοπτικές

Η ενδοσκοπική χειρουργική ρινός, των παραρρινίων κόλπων και της βάσεως του κρανίου έχει τα τελευταία χρόνια καθιερωθεί και αντικαταστήσει στην πλειονότητα των παθήσεων τις εξωρρινικές προσπελάσεις που είναι λιγότερο λειτουργικές και συνοδεύονται από όχι πάντοτε ικανοποιητικά αισθητικά αποτελέσματα. Το ποσοστό επιπλοκών των ενδορρινικών επεμβάσεων στα χέρια ενός έμπειρου χειρουργού δεν είναι μεγαλύτερο από αυτό των εξωρρινικών προσπελάσεων.
Μεγάλη στο σημείο αυτό ήταν η συμβολή των διαφόρων οπτικών μέσων, όπως ενδοσκοπίου και μισκοσκοπίου, που έκαναν πιο σίγουρη και αποτελεσματική τη δουλειά μας.
Τα επόμενα χρόνια, αναμένεται περαιτέρω βελτίωση των τεχνικών μέσων (εργαλεία, ακόμη μικρότερα και ακριβή ενδοσκόπια), συστήματα πλοήγησης (Navigation Systems) που θα διευκολύνουν ακόμη περισσότερο την ενδορρινική προσπέλαση.
Η δημιουργία οργανωμένων και εξειδικευμένων κέντρων χειρουργικής βάσεως του κρανίου, όπου ιατροί διαφόρων ειδικοτήτων θα συνεργάζονται και θα καταθέτουν την υψηλή γνώση τους, αποτελεί απαραίτητη προϋπόθεση για την αντιμετώπιση των δύσκολων περιστατικών.

 


Βιβλιογραφία του συγγραφέα στη θεματολογία

- Fyrmpas G, Konstantinidis I, Selviaridis P, Constantinidis J. Management of spontaneous cerebrospinal fluid leaks of the sphenoid sinus: our experience. Laryngol Otol 2014, 128: 797-802
- Konstantinidis I, Constantinidis J. Medial maxillectomy in recalcitrant sinusistis: when,why and how? Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg 2014, 22: 68-74
- Fyrmpas G, Konstantinidis I, Constantinidis J. Endoscopic treatment of juvenile naso-pharyngeal angiofibromas: our experience and review of the literature. Eur Arch Otorhinolaryngol 2012, 269:523-529
- Konstantinidis I, Witt M, Kaidoglou K, Constantinidis J. Gudziol V. Olfactory mucosa in nasal polyposis: implications for FESS outcome. Rhinology 2010, 48:47-53
- Constantinidis J. Craniofacial approaches to the anterior skull base. In: Rhinology and Facial Plastic Surgery. Stucker F, Souza C, et al (eds), 2009, pp. 439-446
- Fyrmpas G, Wurm J, Athanassiadou F, Papageorgiou T, Beck J, Iro H, Constantinidis J. Management of pediatric sinonasal rhabdomyosarcoma. J Larygol Otol 2009, 123: 990-996
- Federspil P, Wilhelm-Schwenk R, Constantinidis J. Kinetics of olfactory function following endonasal sinus surgery for nasal polyposis. Rhinology 2008, 46: 184-187
- Constantinidis J. Olfactory neuroblastoma: the University of Erlangen-Nuremberg experience 1975-2000. Otolaryngol Head Neck Surg 2004, 130:567-574
- Constantinidis J et al. Therapy of invasive mucoceles of the frontal sinus. Rhinology 2001, 39:33-38
- Draf W, Weber R, Keerl R, Constantinidis J. Current aspects of frontal sinus surgery: Endonasal frontal sinus drainage in inflammatory diseases of the paranasal sinuses. HNO 1995, 43:352-357

ΔΙΑΒΑΣΤΕ ΤΟ ΤΕΛΕΥΤΑΙΟ ΜΑΣ ΤΕΥΧΟΣ