ΠΙΣΩ
Πάρεση προσωπικού νεύρου. Μια σπάνια και ύπουλη επιπλοκή του χολοστεατώματος
Τεύχος 35
Πάρεση προσωπικού νεύρου. Μια σπάνια και ύπουλη επιπλοκή του χολοστεατώματος
Δρ. Ηλίας Καραπάντζος
Αμ. Επ. Καθηγητής ΩΡΛ Δημοκριτείου Πανεπιστημίου Θράκης, Καθηγητής Ανατομικής Σχολών Υγείας και Πρόνοιας ΑΤΕΙ Θεσσαλονίκης

 

Εικόνα από το βιβλίο «Ανατομία του ανθρώπου», του Ηλία Καραπάντζου, Ιατρικές εκδόσεις Πασχαλίδη 2014.


Η χρόνια επιτυμπανική πυώδης ωτίτιδα ή χολοστεάτωμα είναι μια επικίνδυνη φλεγμονή του μέσου ωτός, η οποία ξεκινά συνήθως ως επίκτητη κατά την παιδική ηλικία και στην πολύ πιο σπάνια μορφή της ως συγγενές χολοστεάτωμα κατά την εμβρυϊκή ζωή. Ως αιτία του επίκτητου χολοστεατώματος θεωρείται η κακή λειτουργία της ευσταχιανής σάλπιγγας που οδηγεί σε υποαερισμό της τυμπανικής κοιλότητας. Ο υποαερισμός προκαλεί εισολκή της τυμπανικής μεμβράνης, όπου εγκλωβίζεται δερματικό επιθήλιο και ξεκινά η ανάπτυξη του χολοστεατώματος. Μπορεί να παρομοιασθεί με μια κύστη που περιβάλλεται από δέρμα και αυξάνει συνεχώς από τα επιθηλιακά κύτταρα τα οποία αποπίπτουν από το τοίχωμά της μέσα σ΄αυτήν.



Το χολοστεάτωμα δεν είναι όγκος. Με την αύξηση του μεγέθους του όμως συμπεριφέρεται τοπικά σαν όγκος και με την πίεση που ασκεί επεκτείνεται και καταστρέφει τους γειτονικούς ιστούς και τις οστικές δομές. Η συμπεριφορά του αυτή ενισχύεται και από την οστεολυτική δράση των διαφόρων ενζύμων - και κυρίως της κολλαγενάσης - που παράγονται.
Με τον τρόπο αυτό, μπορεί να καταστρέψει τα οστάρια και να προκαλέσει βαρηκοΐα αγωγιμότητας, να συμπιέσει το προσωπικό νεύρο και να προκαλέσει πάρεση ή παράλυση αυτού, να προσβάλει τον λαβύρινθο, λόγω διάβρωσης του οπισθίου τοιχώματός του, και να προξενήσει προοδευτική μείωση της ακοής έως και κώφωση, καθώς και ίλιγγο. Είναι δυνατόν να καταστρέψει το οστούν το οποίο διαχωρίζει το μέσον ους από τον μέσο και οπίσθιο κρανιακό βόθρο και να συντελέσει στην επέκταση της φλεγμονής ενδοκρανιακά, με αποτέλεσμα την εκδήλωση μιας μηνιγγίτιδας, θρόμβωσης του σιγμοειδούς κόλπου ή και ενός εγκεφαλικού αποστήματος. 
Η περίπτωση του σπανίου συγγενούς χολοστεατώματος οφείλεται σε κύτταρα δέρματος τα οποία παγιδεύονται πίσω από το τύμπανο του ωτός κατά την εμβρυική ζωή, δημιουργώντας την κύστη του χολοστεατώματος χωρίς ύπαρξη τυμπανικής διάτρησης, σε αντίθεση με το επίκτητο όπου υπάρχει η επιτυμπάνια βλάβη.
Ο ασθενής συνήθως προσέρχεται στο γιατρό λόγω δύσοσμης ωτόρροιας. Μπορεί να παραπονείται επίσης για βαρηκοΐα, αίσθημα πίεσης ή βάρους στο αυτί, ζάλη ή και κεφαλαλγία. 
 

Χολοστεάτωμα ωτός αριστερά με ορατή
την επιτυμπάνια βλάβη με τις λευκωπές μάζες.

 
Πάρεση προσωπικού νεύρου αριστερά επί εδάφους
χολοστεατώματος με περιβρογχισμό του νεύρου
και επέκταση του χολοστεατώματος ως
την κορυφή του λιθοειδούς οστού.


Η διάγνωση στηρίζεται στην κλινική εικόνα, την ωτοσκόπηση (χαρακτηριστική λευκωπή μάζα του χολοστεατώματος), τον απεικονιστικό (αξονική τομογραφία) και ακοολογικό έλεγχο.
Είναι απαραίτητος ο απεικονιστικός έλεγχος για να καθοριστεί η έκταση της φλεγμονής και το είδος της βλάβης που έχει προκληθεί στο αυτί και στα γύρω του όργανα. 
Ειδικότερα η βλάβη του προσωπικού νεύρου, μια σχετικά σπάνια επιπλοκή, προκαλείται από επέκταση της φλεγμονής εντός του κροταφικού οστού και από διάβρωση των τοιχωμάτων του προσωπικού πόρου λόγω οστεΐτιδας. Η φλεγμονή με τη σειρά της επιφέρει οίδημα και διόγκωση του νεύρου κα συμπίεση των ινών του.
Αυτή η βλάβη του προσωπικού νεύρου ή κάποιων από τους κλάδους αυτού επιφέρει πάρεση (αδυναμία) ή παράλυση (απώλεια της εκούσιας κινητικότητας) ορισμένων ή όλων των μυών του προσώπου στη σύστοιχη της βλάβης πλευρά, παροδική ή μόνιμη ανάλογα με το είδος της βλάβης (νευροαπραξία / αξονότμηση / νευρότμηση), αλλά και του χρόνου αντιμετώπισής της. Η όποια αποκατάσταση της λειτουργίας του νεύρου εκδηλώνεται συνήθως μέσα στο πρώτο εξάμηνο και η τελική αποκατάσταση μέσα στα επόμενα δύο έτη. 
Η θεραπεία εκλογής του χολοστεατώματος είναι χειρουργική, εκτός εάν η ηλικία του αρρώστου είναι πολύ μεγάλη ή η γενική κατάστασή του δεν επιτρέπει την επέμβαση. 
Πρωταρχικός στόχος της θεραπείας είναι η πλήρης εκρίζωση της νόσου από το κροταφικό οστούν (αττικοτομή ή μαστοειδεκτομή) και η αφαίρεση των κατεστραμμένων οστικών δομών. Ο δεύτερος στόχος, εφόσον υπάρχουν οι προυποθέσεις, είναι η αποκατάσταση του συστήματος αγωγής του ήχου με τυμπανοπλαστική (τυμπανική μεμβράνη / ακουστικά οστάρια).
Η συντηρητική θεραπεία με συστηματική και τοπική χορήγηση αντιβιοτικών βοηθά μόνο στην καταστολή της έξαρσης της χρόνιας φλεγμονής, χωρίς να επηρεάζει το χολοστεάτωμα.

Πάρεση προσωπικού νεύρου δεξιά
επί εδάφους χολοστεατώματος.
 
Πλήρης κατάληψη του λιθοειδούς
οστού έως και την κορυφή του
από το χολοστεάτωμα αριστερά.

Εγκεφαλικό απόστημα δεξιά επί εδάφους χρόνιας μέσης ωτίτιδας.


Επί εμφάνισης της πάρεσης, απαιτείται άμεση χειρουργική επέμβαση που έχει ως στόχο την αποσυμπίεση του προσωπικού νεύρου με διάνοιξη του οστέινου προσωπικού πόρου και την πλήρη αφαίρεση του παθολογικού ιστού. 

Εάν η επιπλοκή αφορά τον εγκέφαλο, τότε είναι απαραίτητη η συνεργασία με νευροχειρουργό.
Στην τελευταία περίπτωση ενός ασθενούς μας με πάρεση του προσωπικού νεύρου επί εδάφους χολοστεατώματος αριστερά, το κροταφικό οστούν εμφάνιζε απεικονιστικά μια διάβρωση του πόρου του προσωπικού νεύρου στη λιθοειδή μοίρα έως το ύψος του γονατώδους γαγγλίου με παρουσία των μαλακών μαζών εντός του λιθοειδούς οστού έως την κορυφή αυτού, εντός της τυμπανικής μοίρας, καθώς και στην περιοχή της μαστοειδούς απόφυσης. Επίσης, εμφάνιζε διάβρωση των τοιχωμάτων του οπισθίου τοιχώματος του λαβυρίνθου.

Στην περίπτωση αυτή, διεγχειρητικά κατά την παρασκευή του προσωπικού νεύρου, μετά από την μαστοειδεκτομή, παρατηρείται η πλήρης διάβρωση του προσωπικού πόρου και ο πλήρης περιβρογχισμός και στραγγαλισμός του νεύρου, κατά την πορεία του στην λιθοειδή μοίρα του κροταφικού οστού, από τις λευκωπές μάζες του χολοστεατώματος. Οι μάζες αυτές επεκτείνονται έως την κορυφή του λιθοειδούς οστού στην πορεία του νεύρου μέχρι το ύψος του αιθουσαίου γαγγλίου και διαβρώνουν το λεπτό τοίχωμα του οστέινου λαβυρίνθου. Γίνεται η απελευθέρωση και αποσυμπίεση του προσωπικού νεύρου κατά μήκος του διαβρωμένου προσωπικού πόρου έως την κορυφή του λιθοειδούς οστού με την πλήρη αφαίρεση των μαζών του χολοστεατώματος από την περιοχή αυτή. Τέλος, γίνεται η αποκατάσταση του συστήματος αγωγής του ήχου με τυμπανοπλαστική. Κατ΄ αυτόν τον τρόπο, προστατεύεται ο ασθενής από την επέκταση της βλάβης ενδοκρανιακά και από τις ενδοκρανιακές επιπλοκές που ενίοτε μπορεί να είναι και θανατηφόρες.

Μάζες χολοστεατώματος στο μέσο ους
με διάβρωση των ακουστικών οσταρίων.
Το προσωπικό νεύρο περιβρογχισμένο
από τις λευκωπές μάζες του χολοστεατώματος.


Συμπερασματικά, θα πρέπει να τονισθεί ότι η παραμονή ενός χολοστεατώματος στο αυτί είναι μια επικίνδυνη κατάσταση και αυτό πρέπει να γίνει απολύτως κατανοητό από τον ασθενή, καθώς και ότι πρόκειται για μια πάθηση που θεραπεύεται μόνο χειρουργικά.

Το προσωπικό νεύρο μετά από την πλήρη απελευθέρωσή του εντός του λιθοειδούς οστού.


Για την ιστορία, θύμα μιας τέτοιας επιπλοκής υπήρξε ο μεγάλος αρχαιολόγος Ερρίκος Σλήμαν που ανακάλυψε την Τροία, ο οποίος ταξιδεύοντας για την Ελλάδα μέσω της Ιταλίας κατέληξε στις 26 Δεκεμβρίου του 1890, ευρισκόμενος στο σιδηροδρομικό σταθμό του Μιλάνου, λόγω μηνιγγίτιδας οφειλόμενης στο χολοστεάτωμά του.

Ερρίκος Σλήμαν, Γερμανός αρχαιολόγος 26.12.1890.


Οι εικόνες προέρχονται από το προσωπικό αρχείο του ιατρού.

 

ΔΙΑΒΑΣΤΕ ΤΟ ΤΕΛΕΥΤΑΙΟ ΜΑΣ ΤΕΥΧΟΣ