ΠΙΣΩ
Παθήσεις σιαλογόνων αδένων
Τεύχος 33
Παθήσεις σιαλογόνων αδένων

Οι σιαλογόνοι αδένες (μείζονες και ελάσσονες) προέρχονται ιστολογικά από το έξω βλαστικό δέρμα και η οργανογένεσή τους ξεκινά την περίοδο της εμβρυογένεσης. Υπάρχουν τρία ζεύγη μεγάλων σιαλογόνων αδένων: οι παρωτίδες (αμιγείς ορογόνοι αδένες), οι υπογνάθιοι (οροβλεννώδεις) και οι υπογλώσσιοι (οροβλεννώδεις) και επιπλέον 600 με 1000 μικροί σιαλογόνοι διάσπαρτοι στον βλεννογόνο σε όλη τη στοματική κοιλότητα.
Η κύρια λειτουργία των σιαλογόνων αδένων είναι η επαρκής παραγωγή σίελου (1 με 1,5 L/24ωρο). Η παρωτίδα παράγει το 25% του σίελου, ο υπογνάθιος αδένας το 70% και ο υπογλώσσιος αδένας το 5%. Επίσης, αυτοί συμβάλλουν στην εφύγρανση των ιστών του στόματος, στη διατήρηση καλής στοματικής υγιεινής (έκπλυση ούλων και δοντιών, επανασβεστίωση δοντιών), στην ομιλία, στην προετοιμασία των τροφών για καλή μάσηση, στη λειτουργία της γεύσης, της πέψης, διευκολύνουν έμμεσα την κατάποση και συμμετέχουν στην αποβολή από τον οργανισμό διαφόρων ουσιών.
Οι νόσοι των σιαλογόνων εμφανίζουν μεγάλη ποικιλία που μπορούν να ομαδοποιηθούν σε συγγενείς ανωμαλίες, σε φλεγμονές και λοιμώξεις, σε αποφράξεις, σε κακώσεις και σε νεοπλασίες. Έτσι, μπορούν να εμφανιστούν οι παρακάτω νόσοι:

Σιαλολιθίαση είναι μια κατάσταση όπου σχηματίζονται μικροσκοπικές πέτρες - λίθοι εντός των σιαλογόνων αδένων. Οι λίθοι αυτοί αποτελούνται από ασβέστιο. Η ακριβής αιτία σχηματισμού λίθων δεν είναι γνωστή, αλλά ορισμένοι παράγοντες μπορούν να συμβάλουν σε αυτή την κατάσταση, όπως:

  • Αφυδάτωση, η οποία αυξάνει το σίελο.
  • Μειωμένη πρόσληψη τροφής, που μειώνει την ανάγκη για σίελο.
  • Αντιισταμινικά, φάρμακα για την αρτηριακή πίεση, ψυχιατρικά φάρμακα και άλλα φάρμακα μπορεί να μειώσουν την παραγωγή σιέλου. (εικόνα 1 & εικόνα 2)



 

Εικόνα 1 Εικόνα 2


Μερικοί από αυτούς τους λίθους δεν προκαλούν συμπτώματα, αλλά κάποιες φορές αποφράζουν τους εκφορητικούς πόρους. Η ροή του σίελου μερικώς ή πλήρως σταματά και ο αδένας διογκώνεται και μπορεί να αναπτυχθεί μόλυνση. Τα συμπτώματα αρχίζουν συνήθως ως μια οδυνηρή αίσθηση κάτω από τη γλώσσα. Ο πόνος μπορεί να αυξηθεί με τη ροή του σίελου, ιδίως κατά την ώρα του φαγητού. Η θεραπεία αφορά τους λίθους που θα μπορούσαν να περάσουν από τον εκφορητικό πόρο. Ένας ιατρός είναι σε θέση να αφαιρέσει ένα λίθο, αν αυτός είναι κοντά στο άνοιγμα του εκφορητικού πόρου. Τα κύματα υπερήχων μπορούν να χρησιμοποιηθούν για να συντρίψουν μεγάλους λίθους σε μικρά κομμάτια. Μεγάλοι λίθοι που βρίσκονται βαθύτερα είναι πιο δύσκολο να αφαιρεθούν. Σήμερα, με την ενδοσκοπική παρέμβαση στους σιαλογόνους αδένες, μπορούμε να αφαιρέσουμε λίθους που βρίσκονται σε βαθύτερα σημεία του εκφορητικού πόρου. Εάν δεν μπορούν να αφαιρεθούν και τα συμπτώματα του πόνου ή της λοίμωξης επιμένουν, ο σιαλογόνος αδένας μπορεί να χρειαστεί να αφαιρεθεί.

Σιαλαδενίτιδα είναι μια επώδυνη λοίμωξη του σιαλογόνου αδένα. Ο σταφυλόκοκκος, ο στρεπτόκοκκος, ο αιμόφιλος της ινφλουέντζας ή αναερόβια βακτήρια είναι συνήθως η αιτία. Η κατάσταση αυτή είναι κοινή στους ηλικιωμένους που έχουν σιαλολιθίαση των σιαλογόνων αδένων, αλλά και στα βρέφη μπορεί να αναπτυχθεί σιαλαδενίτιδα κατά τις πρώτες εβδομάδες της ζωής τους.
Η σιαλαδενίτιδα μπορεί να εξελιχθεί σε μια σοβαρή λοίμωξη, αν δεν αντιμετωπιστεί σωστά.
Ιογενείς λοιμώξεις όπως παρωτίτιδα, γρίπη, ιός Coxsackie, echovirus και ο κυτταρομεγαλοϊός μπορούν να προκαλέσουν διόγκωση των σιαλογόνων αδένων. Παράγοντες που αυξάνουν τον κίνδυνο να αναπτυχθεί σιαλαδενίτιδα είναι:

  • Η αφυδάτωση, ο υποσιτισμός, οι διατροφικές διαταραχές.
  • Πρόσφατη χειρουργική επέμβαση, χρόνιες ασθένειες, καρκίνος, προωρότητα.
  • Η λήψη φαρμάκων, όπως τα αντιισταμινικά, τα διουρητικά, τα ψυχιατρικά φάρμακα, τα φάρμακα για την αρτηριακή πίεση, τα βαρβιτουρικά.

]Στη σιαλαδενίτιδα δημιουργείται ένα επίπονο αίσθημα στη παρειά ή κάτω από το γένειο (πηγούνι). Δυσάρεστη γεύση από πύον που καταλήγει στο στόμα και πιθανόν πυρετός.
Γενικευμένες ιογενείς λοιμώξεις προκαλούν πυρετό, κεφαλαλγία, μυϊκούς πόνους και πόνο στις αρθρώσεις σε ολόκληρο το σώμα. Αν ο ιός εγκατασταθεί στην περιοχή των παρωτίδων αδένων, οι δύο πλευρές του προσώπου διογκώνονται μπροστά από τα αυτιά. Βακτηριακές λοιμώξεις απαιτούν τη λήψη αντιβιοτικών, είτε από το στόμα είτε ενδοφλέβια. Ζεστά επιθέματα τοποθετούνται επί του μολυσμένου αδένα. Η κατανάλωση ξινών καραμελών ενισχύει τη ροή του σίελου. Χειρουργική επέμβαση μπορεί να χρειαστεί σε καταστάσεις όπου δεν υπάρχει βελτίωση. Τα αντιβιοτικά δεν βοηθούν στη θεραπεία μιας ιογενούς λοίμωξης. Ο οργανισμός πρέπει να χρησιμοποιήσει το δικό του αμυντικό σύστημα για να απαλλαγεί από έναν ιό. Ανάπαυση, αυξημένη λήψη υγρών και αντιπυρετικά φάρμακα για τον πυρετό είναι οι καλύτεροι τρόποι για να βοηθήσουμε τον οργανισμό στη θεραπεία του.

Κύστεις μπορούν να αναπτυχθούν στους σιαλογόνους αδένες μετά από λοιμώξεις, τραυματισμούς, λίθους ή όγκους. Μερικές φορές τα μωρά γεννιούνται με κύστεις στην παρωτίδα, λόγω προβλήματος που συνδυάζεται με την πρόωρη ανάπτυξη των αυτιών. Σε μια κοινή κύστη στο εσωτερικό του κάτω χείλους, αυτή μπορεί να ραγεί και να τρέξει κίτρινο υγρό. Άλλες κύστεις μπορεί να εμποδίζουν τη μάσηση του φαγητού, την ομιλία ή την κατάποση. Μικρές κύστεις μπορούν να αδειάσουν χωρίς θεραπεία. Μεγάλες κύστεις μπορεί να χρειαστούν χειρουργική επέμβαση.
 

Άλλες παθολογικές καταστάσεις των σιαλογόνων αδένων
 

Το σύνδρομο Sjögren είναι μια χρόνια συστηματική πάθηση και κατατάσσεται στα αυτοάνοσα νοσήματα. Παρουσιάζει συμπτώματα μη έκκρισης, ανάλογα με το επίπεδο όπου βρίσκεται η νόσος, από τους σιαλογόνους αδένες, τους δακρυϊκούς και τους ιδρωτοποιούς αδένες. Οι μεσήλικες γυναίκες πλήττονται περισσότερο. Το σύνδρομο Sjögren παρουσιάζεται συχνά σε άτομα που έχουν ρευματοειδή αρθρίτιδα, ερυθηματώδη λύκο, σκληροδερμία και πολυμυοσίτιδα. Οι παράγοντες κινδύνου είναι η έκθεση σε ακτινοβολία και το κάπνισμα. Το σύνδρομο Sjögren προκαλεί μειωμένη έκκριση από τους αδένες. Ξηροστομία, φθορά των δοντιών, έλκη στο στόμα, διογκωμένοι σιαλογόνοι αδένες, σιαλολιθίαση και υποτροπιάζουσες λοιμώξεις των σιαλογόνων αδένων είναι πιθανά συμπτώματα. Το σύνδρομο επηρεάζει επίσης την υγρασία στα μάτια, στα οποία ενδέχεται να προκαλέσει χρόνιες μολύνσεις, έλκη του κερατοειδούς και απώλεια της όρασης. Η θεραπεία αφορά τη χορήγηση διαφόρων φαρμάκων που αποσκοπούν στον έλεγχο της συστηματικής νόσου, αλλά βοηθούν και στη μείωση της ξηροστομίας.

Σιαλαδένωση είναι μια ανώδυνη διόγκωση των σιαλογόνων αδένων χωρίς γνωστή αιτία. Η παρωτίδα είναι συνήθως ο προσβαλλόμενος αδένας. Σιαλαδένωση είναι πιο πιθανή να αναπτυχθεί σε άτομα που είναι παχύσαρκα, έγκυες ή θηλάζουσες, άτομα που είναι υποσιτισμένα ή έχουν διατροφικές διαταραχές, αλκοολικούς με κίρρωση του ήπατος και σε άτομα που έχουν νεφρική ανεπάρκεια ή προβλήματα του θυρεοειδούς αδένα. Η σιαλαδένωση είναι συνήθως ανώδυνη, αλλά οι παρωτιδικοί αδένες διογκώνονται.
Τα νεοπλάσματα των σιαλογόνων αδένων δεν είναι συνήθη, αφορούν περίπου το 4-6% των όγκων της κεφαλής και τραχήλου και εμφανίζουν δυσκολίες στην ιστολογική τους ταυτοποίηση. Αναγνωρίζονται σε μικρότερη σχετικά ηλικία από ό,τι ο καρκίνος του στόματος και η μέση ηλικία εμφάνισής τους είναι λίγο πάνω από τα 50 έτη. Η παρωτίδα και στη συνέχεια οι μικροί σιαλογόνοι είναι οι συχνότερες θέσεις εμφάνισης των όγκων (65% παρωτίδα, 8% υπογνάθιος, 27% ελάσσονες)Από τα καλοήθη, το πλειόμορφο αδένωμα και ο όγκος του Warthin είναι οι συχνότεροι όγκοι των μεγάλων σιαλογόνων και ξεπερνούν το 85% των περιπτώσεων. Οι κακοήθεις όγκοι δεν ξεπερνούν το 10 με 15% όλων των όγκων των σιαλογόνων αδένων (81% ελάσσονες, 50% υπογνάθιος, 25% παρωτίδα) (εικόνα 3)


 

Εικόνα 3

Αρχές ογκολογικής θεραπευτικής αντιμετώπισης

Η αντιμετώπιση των όγκων των σιαλογόνων αδένων είναι χειρουργική και σε όλες τις περιπτώσεις εφαρμόζεται τοπική εκρίζωση του όγκου, δηλαδή πλήρης αφαίρεση του αδένα σε επαρκή ζώνη υγιών ιστών. Όλοι οι κακοήθεις όγκοι έχουν τη τάση της περινευρικής διήθησης, γεγονός που πρέπει να λαμβάνεται υπόψη στον έλεγχο της υποτροπής της νόσου, σε τοπικό και περιοχικό επίπεδο (το περιοχικό επίπεδο είναι μέχρι τη βάση του κρανίου για τα κρανιακά νεύρα). Όσον αφορά στην παρωτίδα, για επιπολής όγκους επιλέγεται η επιπολής παρωτιδεκτομή με παρασκευή του προσωπικού νεύρου, για όγκους του βαθύτερου λοβού η ολική παρωτιδεκτομή με διαφύλαξη του προσωπικού νεύρου. Το προσωπικό νεύρο θυσιάζεται σε περιπτώσεις κακοήθειας και όταν είναι προσβεβλημένο από τη νεοπλασία (πάρεση προεγχειρητική). Η ακτινοθεραπεία εφαρμόζεται συμπληρωματικά στη κοίτη της νόσου και στην πορεία του εγκεφαλικού νεύρου (για τυχόν περινευρική διήθηση), όταν:

  • ο βαθμός κακοήθειας είναι μεγάλος (σε χαμηλή διαφοροποίηση)
  • σε κακοήθεια, όταν η ζώνη των υγιών ιστών κρίνεται ανεπαρκής
  • όταν αναγνωρίζεται παθολογοανατομικά περινευρική διήθηση

Ο τραχηλικός λεμφαδενικός καθαρισμός γίνεται στη διάρκεια της εκτομής του κακοήθη όγκου όταν υπάρχει κλινικά θετική λεμφαδενίτιδα και στις περιπτώσεις που το επιθηλιακό στοιχείο κυριαρχεί (high grade), π.χ. περιπτώσεις βλεννοεπιδερμικού καρκινώματος, καρκίνωμα από πλακώδη κύτταρα κ.λπ.
Η χημειοθεραπεία δεν έχει σαφή ένδειξη στην αντιμετώπιση των νεοπλασιών των σιαλογόνων αδένων. Αυτή χορηγείται μόνο σε συνδυασμό με ακτινοθεραπεία (όταν έτσι εκτιμηθεί) για να ενισχύσει τη δράση της ακτινοθεραπείας.

Εγχειρητική προσέγγιση

Η τομή για την επέμβαση της επιπολής παρωτιδεκτομής φαίνεται στην εικόνα 4.
Στη συνέχεια, βρίσκουμε το κύριο στέλεχος του προσωπικού νεύρου και το παρασκευάζουμε ακολουθώντας προσεκτικά τους κλάδους του. Υπάρχουν διάφοροι τύποι διακλάδωσης του προσωπικού νεύρου, όπως φαίνεται παρακάτω στο σχήμα (εικόνα 5).

Εικόνα 4

Εικόνα 5


Αφού ακολουθήσουμε τους κλάδους του νεύρου, αφαιρούμε τον όγκο εντός υγειών ορίων, ακολουθώντας τους κανόνες εγχειρητικής τεχνικής, όπως αναφέραμε προηγουμένως. Το κενό ιστών που πιθανόν να αφήσει η εκτομή του όγκου στην παρωτίδα αποκαθίσταται με διάφορους τρόπους, όπως μέρος από τον στερνοκλειδομαστοειδή μυ, μυϊκή περιτονία, μήνιγγα, υποδόριο ιστό κ.α. Κατόπιν, κλείνουμε το εγχειρητικό πεδίο με αισθητική-πλαστική συρραφή, ανάλογα με την εμπειρία και την προτίμηση του χειρουργού. Ακριβώς μετά την αφύπνιση του ασθενούς, ελέγχουμε τη λειτουργία του προσωπικού νεύρου και όχι αργότερα, διότι μετά την έλευση αρκετού χρόνου θα υπάρξει το ανάλογο οίδημα και ψευδώς παραισθησία, υπαισθησία ή πάρεση.
Σημαντικό είναι να αναφέρουμε πως ο μετεγχειρητικός έλεγχος είναι σχολαστικός, συχνός και μακροχρόνιος, όπως άλλωστε σε κάθε ογκολογικό ασθενή. Ο ασθενής ελέγχεται από τον ειδικό στοματικό και γναθοπροσωπικό χειρουργό για τυχόν υποτροπή, αλλά και για πιθανή απομακρυσμένη μετάσταση. Θα πρέπει να τονιστεί ότι ο προληπτικός έλεγχος και η άμεση διάγνωση από τον ειδικό ιατρό οδηγούν στην καλύτερη πρόγνωση, αποκατάσταση και επιβίωση των ασθενών.

ΔΙΑΒΑΣΤΕ ΤΟ ΤΕΛΕΥΤΑΙΟ ΜΑΣ ΤΕΥΧΟΣ