ΠΙΣΩ
Kαρκίνος του Παχέος Eντέρου
Τεύχος 6
Kαρκίνος του Παχέος Eντέρου
Δρ. Άλκης Ζησιάδης
Καθηγητής Χειρουργικής

Χρήσιμα συμπεράσματα από την επεξεργασία 103 εργασιών

Η ειδική ενασχόληση μιας ομάδας χειρουργών με τον καρκίνο του παχέος εντέρου οδήγησε στη συγγραφή 103 εργασιών, οι οποίες αφ' ενός μεν αναλύουν τα ευρήματα από την αντιμετώπιση 1.485 ασθενών από τους οποίους οι 135 χειρουργήθηκαν στην Κλινική «ΑΓΙΟΣ ΛΟΥΚΑΣ», αφ' ετέρου δε μελετούν τη διαχρονική μεταβολή των χαρακτήρων της νόσου, αλλά και τα εκάστοτε νέα δεδομένα της βιβλιογραφίας.

Πρόσφατα η επεξεργασία του υλικού αυτού γίνεται με ηλεκτρονικό υπολογιστή (12.500 πληροφορίες από 256 λίστες σε 19 οθόνες). Συμπεράσματα που αφορούν περισσότερο το γενικό πληθυσμό θα δημοσιευθούν σε 3 διαδοχικά τεύχη του περιοδικού και αφορούν στην προδιάθεση – αιτιολογία, στην πρόγνωση, και στην έκβαση – θεραπεία της νόσου.

ΠΡΟΔΙΑΘΕΣΗ - ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ
Διαφαίνεται τελικά ότι ο καρκίνος του παχέος εντέρου είναι το αποτέλεσμα της αλληλεπίδρασης τόσο ενδογενών όσο και εξωγενών παραγόντων με συνέπεια ένα ευρύ φάσμα βλαβών σε όλο το μήκος του επιθηλίου του παχέος εντέρου, και τούτο όχι στιγμιαία αλλά διαχρονικά. Ενδογενείς παράγοντες είναι ογκογονιδιακοί, κληρονομικοί, αλλά και η ηλικία, το φύλο, η εντόπιση. Εξωγενείς δε η διατροφή, το περιβάλλον, η ακτινοβολία.

Η προτίμηση της νόσου για τις μεγάλες ηλικίες είναι εμφανής. Σε 1.000 ασθενείς μας, ο μικρότερος ήταν 14 ετών και ο μεγαλύτερος 96, με μέσο όρο 61,9 έτη. Ενώ όμως στην εικοσαετία 10-29 οι ασθενείς ήσαν 18, στην εικοσαετία 50-69 ήσαν 650.
Στο φύλο, εμφανής προδιάθεση δεν παρατηρήθηκε. Μία μικρή απόκλιση υπέρ των αρρένων (54,1%) δε θεωρήθηκε στατιστικά σημαντική.
Η αποδεκτή κατανομή των όγκων αυτών στα τρία τμήματα του παχέος εντέρου (50% στο ορθό, 25% στο αριστερό κόλον, 25% στο δεξιό κόλον) εκφράσθηκε στους 1.000 ασθενείς μας με τις αναλογίες 52,6%, 28,5%, 18,9%, δηλαδή με μία μικρή πτώση στο δεξιό κόλον.

Αληθεύει άραγε η πρόσφατα αναφερόμενη τάση μετατόπισης προς τα δεξιά; Σε 870 ασθενείς μας που κατανεμήθηκαν χρονολογικά σε 4 τετραετίες, παρατηρήθηκε στην 4η μια σημαντική αύξηση δεξιά (κατά 18,3%) με επικράτηση των υπερήλικων γυναικών. Σε 50 από 751 ασθενείς που υπέστησαν χολοκυστεκτομή ή είχαν χολολιθίαση (6,93%) και που στο 64,5% ήσαν γυναίκες υπερήλικες, η αποδεκτή 25% δεξιά εντόπιση ανήλθε στο 34%. Ας μη λησμονούμε ότι το επιθήλιο του δεξιού κόλου υφίσταται στα άτομα αυτά τη συνεχή και όχι διακεκομμένη επίδραση της χολής και δη του δεσοξυχολικού οξέος.
Μια σοβαρότερη εκδήλωση ογκογενούς προδιάθεσης είναι η εμφάνιση πολλαπλών καρκινωμάτων στο παχύ έντερο. Οι 46 περιπτώσεις μας σε 1.113 ασθενείς (4,1%) είναι αναλογία μέσα στα όρια της βιβλιογραφίας. Στους 24 οι όγκοι ήσαν σύγχρονοι, ενώ στους 22 μετάχρονοι (7 μήνες έως και 20 χρόνια από την πρώτη εγχείρηση). Σημειωτέον ότι στους 11 (23,9%) συνυπήρχαν και αδενώματα, μια αναλογία δηλαδή που είναι υψηλότερη από το 14% της συνύπαρξης μονήρους όγκου και αδενώματος. Υποστηρίχθηκε πρόσφατα η άποψη ότι η μεταβολή στη σύνθεση της εκκρινόμενης από το βλεννογόνο του παχέος εντέρου βλέννης συνιστά πρώιμο νεοπλασματικό στοιχείο. Σε αναδρομική μελέτη μας, σε 7 από 9 χειρουργηθέντες για μετάχρονο όγκο βρέθηκε στα χείλη εκτομής η μεταβολή αυτή, η οποία όμως απουσίαζε από 9 χειρουργηθέντες – μάρτυρες με μονήρη όγκο. Μήπως η απλή αυτή μέθοδος μπορεί να απομονώσει τους υποψηφίους για μετάχρονο όγκο ασθενείς;

Εύλογη είναι ύστερα από όλα αυτά η απορία μήπως το καρκίνωμα του παχέος εντέρου συνιστά μερική εκδήλωση μιας γενικότερης νεοπλασματικής προδιάθεσης. Σε 19 από 585 ασθενείς μας, δηλαδή στο 3,24%, προϋπήρξε, συνυπήρχε ή εμφανίσθηκε μετά και άλλη κακοήθης νόσος με εντόπιση στην ουροδόχο κύστη, μαστό, νεφρό, μήτρα, στόμαχο, λεπτό, προστάτη, ήπαρ, λάρυγγα, δέρμα, αλλά και ως λέμφωμα και λευχαιμία. Η συχνότητα της συνύπαρξης αυτής αναβιβάζεται στη βιβλιογραφία από 4,5% έως 10,6%.

Η εμπλοκή στο δίπτυχο της καλοήθειας - κακοήθειας και του οικογενούς (κληρονομικού) παράγοντα συμπληρώνει τη σοβαρότητα της νόσου.Σε 146 ιδιωτικούς ασθενείς μας, οι 14 (9,1%) είχαν οικογενή προδιάθεση. Στους 7, οι εξ αίματος συγγενείς που έπασχαν από τη νόσο ήσαν αδελφοί, στους 3 ο πατέρας, σε έναν η μητέρα, σε έναν ο παππούς, σε έναν η κόρη, και στον τελευταίο πολλοί.

Η πλέον ισχυρή κληρονομική έκφραση στους όγκους του παχέος εντέρου εκδηλώνεται με την καθολική οικογενή αδενωμάτωση. Τέσσερα είναι τα χαρακτηριστικά της νόσου: η παρουσία εκατοντάδων ως χιλιάδων αδενωμάτων στο παχύ έντερο, ο επικρατών κληρονομικός χαρακτήρας, η δεδομένη εξαλλαγή προς κακοήθεια προ του 41ου έτους, και η αυξημένη πιθανότητα συνύπαρξης με άλλους εξωκολικούς όγκους. Στους 11 από 17 ασθενείς μας, η νόσος συνδυάστηκε με αθηρωματώδεις κύστεις, δεσμοειδείς όγκους, λειομυώματα μήτρας, ευμέγεθες λίπωμα, αγγειολειομύωμα, αδενωμάτωση στομάχου, καρκίνωμα δωδεκαδακτύλου, καρκίνωμα νήστιδας.

Οι εξωγενείς παράγοντες που συμβάλλουν επίκτητα στην προδιάθεση της νόσου αναζητούνται βασικά στο περιβάλλον. Στο 80% ο καρκίνος του παχέος εντέρου θεωρείται ότι οφείλεται ή έστω αφυπνίζεται από κάτι που τρώμε, αναπνέουμε ή μας αγγίζει. Η εμπλοκή της διατροφής είναι εμφανής στους πληθυσμούς της Αφρικής και στους Ιάπωνες. Η αντικατάσταση της παραδοσιακής με φυτικές ίνες διατροφής στους μεν και του ρυζιού στους δε, με δυτικού τύπου τροφές, είχε συνέπεια τον εν πολλοίς άγνωστο καρκίνο του παχέος εντέρου με την ίδια συχνότητα της Δύσης. Στη σειρά μας, οι 34 ασθενείς της τριετίας 1964-66 τετραπλασιάσθηκαν στην τριετία 1994-96. Η αύξηση αυτή συμβαδίζει απόλυτα με την αλλαγή της διατροφής του Έλληνα και είναι αυταπόδεικτη, μη απαιτούσα ιδιαίτερη στατιστική επεξεργασία.

Ποσοστό 3-5% των πασχόντων από ελκώδη κολίτιδα και σε αναλογία 10 φορές μεγαλύτερη από την αναμενόμενη θα παρουσιάσει καρκίνο του παχέος εντέρου. Προϋπόθεση είναι το νεαρό της ηλικίας, η μακρά παρουσία της νόσου, η έκταση και βαρύτητα των βλαβών. Σε μικρότερη συχνότητα ενοχοποιείται η άλλη φλεγμονώδης νόσος, η νόσος Crohn. Η μία περίπτωσή μας δε συμβάλλει σε τοποθέτηση. Σε 268 διαβάσεις εντέρου (ΒΥ) με εκκολπωματική νόσο, στους 29 συνυπήρχε καρκίνωμα. Η συνύπαρξη μιας άκρως συχνής μετά το 50ο έτος νόσου (εκκολπωμάτωση) με καρκίνο του παχέος εντέρου στη συχνότερη περίοδό του, δεν επιτρέπει συσχέτιση, όπως άλλωστε είναι η γενικώς επικρατούσα άποψη.

Τέλος, δυναμικά εισβάλλει το περιβάλλον στην προδιάθεση και μέσω της ακτινοβολίας. Γνωστή είναι άλλωστε η απώτερη και μη αναμενόμενη αύξηση της συχνότητας του καρκίνου του παχέος εντέρου στους επιζήσαντες της ατομικής βόμβας. Σε 5 από τις 316 ασθενείς γυναίκες με καρκίνο του ορθού, είχε προηγηθεί κατά μέσο όρο πριν 15,1 χρόνια ακτινοβολία της πυέλου για καρκίνωμα μήτρας.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ
Ζησιάδης, Α., Μπασδάνης Γ., και Μιχαλόπουλος Α. Καρκίνος παχέος εντέρου. Θεματικές επιλογές. University Studio Press, 2001
De novo καρκίνος του παχέος εντέρου, δηλαδή η εξαλλαγή προς κακοήθεια του επιθηλίου, χωρίς τη μεσολάβηση του καλοήθους πολύποδος – αδενώματος, θεωρείται σήμερα ασυνήθης. Στο σημείο αυτό απαιτείται μια διευκρινιστική παρέμβαση. Πολύποδας στον πληθυσμό είναι μια έννοια συνώνυμη με κακοήθεια ή δυνητική κακοήθεια. Κατ' αρχήν, ο όρος πολύποδας είναι αποτυχημένος καθ' όσον ορίζει ένα μόρφωμα με πολλά πόδια, ενώ στην πραγματικότητα όταν έχει πόδια είναι ένα, ο μίσχος. Το μόρφωμα αυτό προβάλλει σε ένα κοίλο όργανο (στόμαχος, μήτρα, έντερο) και έχει προέλευση μια ποικιλία ιστών (φλεγμονώδης, ινώδης). Όταν η προέλευσή του είναι αδενικός ιστός, τότε συνιστά τον αδενωματώδη πολύποδα, το αδένωμα δηλαδή, που συνέπειά του είναι το καρκίνωμα (adenoma – carcinoma sequence).
Είναι δύσκολο να εκτιμηθεί η συχνότητα του αδενώματος του παχέος εντέρου. Ένα μικρό ογκίδιο διαμέτρου περίπου 1 cm μόνο σε προγραμματισμένη έρευνα δείγματος πληθυσμού μπορεί να αξιολογηθεί. Σε αντίθεση, το κλινικά έκδηλο καρκίνωμα του παχέος εντέρου εκτιμάται σήμερα ότι καταλαμβάνει τη δεύτερη μεταξύ των κακοήθων νόσων θέση, καθ' όσον η πρώτη ανήκει στον καρκίνο του πνεύμονα. Έτυχε να συνεορτάσω στο Λονδίνο την κατάληψη της πρώτης θέσης από τον καρκίνο του παχέος εντέρου. Τούτο βέβαια προήλθε από την επιτυχή αντιμετώπιση της ατμοσφαιρικής ρύπανσης (fog) και την ως εκ τούτου υποχώρηση του πνευμονικού καρκίνου στη δεύτερη θέση.

Τίθεται εύλογο το ερώτημα, αδένωμα και καρκίνωμα του παχέος εντέρου δε θα πρέπει να συνυπάρχουν; Οι Lillehei και Wangensteen «τόλμησαν» υφολική κολεκτομή (95% του συνολικού μήκους) για καρκίνο του παχέος εντέρου σε 73 ασθενείς. Αδενώματα συνυπήρχαν στους 55 (75,3%). Στα παρασκευάσματα 186 ασθενών μας με περιορισμένη αλλά τυπική κολεκτομή (20-35% του συνολικού μήκους) αδενώματα συνυπήρχαν στους 26 (14%). Μια αναφορά στη βιβλιογραφία σχετικά με τη συμπεριφορά των αδενωμάτων όταν συνοδεύουν καρκίνωμα κίνησε το ενδιαφέρον. Σε αναδρομική μελέτη μας, προέκυψε ότι η πιθανότητα τα μονήρη αδενώματα όταν συνόδευαν καρκίνωμα να παρουσιάζουν βαρεία δυσπλασία ή κακοήθη εξαλλαγή, ανήλθε αντίστοιχα στο 21,4% και 7,1%.

ΔΙΑΒΑΣΤΕ ΤΟ ΤΕΛΕΥΤΑΙΟ ΜΑΣ ΤΕΥΧΟΣ