ΠΙΣΩ
Διαδερμική Νεφρολιθοθρυψία
Τεύχος 10
Διαδερμική Νεφρολιθοθρυψία
Δρ. Γεώργιος Καρύδας
MD, FEBU, Ουρολόγος
Λάμπρος Σαρόπουλος
MD, FEBU, Ουρολόγος

Η διαδερμική νεφρολιθοθρυψία (Δ.Ν.Λ.) είναι η χειρουργική επέμβαση εξαίρεσης ή θρυμματισμού των λίθων του νεφρού με νεφροσκόπιο το οποίο εισάγεται στο πυελοκαλυκικό σύστημα μετά από την παρακέντησή του και το σχηματισμό οδού επικοινωνίας μέσω οπής από το δέρμα. Οι ανοικτές επεμβάσεις για την αφαίρεση λίθων του νεφρού, μολονότι αποτελεσματικές, έχουν αρκετά μειονεκτήματα: μεγάλη τομή, παρατεταμένη νοσηλεία, μεγαλύτερος μετεγχειρητικός πόνος και, κυρίως, αυξημένες πιθανότητες απώλειας του νεφρού (νεφρεκτομής), όταν πρόκειται για επανεγχείρηση - όπως πολύ συχνά συμβαίνει σε άτομα με λιθιασική διάθεση. Έτσι η Δ.Ν.Λ., από το 1976 που πρωτοεφαρμόστηκε από τους Fernstrom και Johannson, αλλά κυρίως από τα μέσα της δεκαετίας του 1980, όταν εξελίχθηκαν τα ενδοσκόπια, ο ακτινοσκοπικός εξοπλισμός και οι λιθοθρύπτες υπερήχων, υποκατέστησε σε μεγάλο βαθμό τις ανοικτές επεμβάσεις για νεφρικούς λίθους.

  • Αν και η πλειοψηφία των απλών νεφρικών λίθων αντιμετωπίζεται με εξωσωματική λιθοθρυψία, η Δ.Ν.Λ. ενδείκνυται:
  • όταν αποτύχει η εξωσωματική
  • όταν ο λιθιασικός όγκος είναι μεγάλος (αυξημένο μέγεθος, πολλαπλοί λίθοι, κοραλιοειδής λιθίαση) ή πρόκειται για λίθους «σκληρής» σύστασης (κυστίνης, βρουσίτη κ.λ.π.)
  • όταν συνυπάρχουν ανατομικές ανωμαλίες (στένωση πυελοουρητηρικής συμβολής, λίθος σε καλυκικό εκκόλπωμα, πεταλοειδής νεφρός κ.λ.π.)
  • σε περιπτώσεις όπου διάφοροι «κλινικοί» παράγοντες (ενεργός ουρολοίμωξη, παθολογική παχυσαρκία ή σωματικές δυσμορφίες κ.λ.π.) δεν ευνοούν την επιτυχή έκβαση της εξωσωματικής λιθοθρυψίας


Η Δ.Ν.Λ. συνήθως απαιτεί γενική αναισθησία. Μπορεί όμως να γίνει και με επισκληρίδιο ή ακόμη και με συνδυασμό τοπικής αναισθησίας και «μέθης». Η επέμβαση μπορεί ακόμα να γίνει σε δύο στάδια: σε πρώτο χρόνο να παρακεντηθεί ο νεφρός στο ακτινολογικό εργαστήριο και σε δεύτερο χρόνο να γίνει η λιθοθρυψία, συνήθως όμως προτιμάται η σε ένα χρόνο Δ.Ν.Λ. στη χειρουργική αίθουσα. Αρχικά τοποθετείται μέσω κυστεοσκοπίου ένας ουρητηρικός καθετήρας με μπαλόνι απόφραξης μέχρι τη σύστοιχη νεφρική πύελο (Εικ. 1).

Εικόνα 1



Μέσω του καθετήρα μπορεί να γίνει έγχυση και αναρρόφηση σκιαστικού ή και αέρα, ώστε να απεικονιστεί αλλά και να διαταθεί το πυελοκαλυκικό σύστημα όποτε χρειαστεί κατά τη διάρκεια της επέμβασης, και ακόμη να παρεμποδιστεί η κάθοδος λιθιασικών θραυσμάτων στον ουρητήρα. Στη συνέχεια ο ασθενής τοποθετείται σε πρηνή θέση και με τη βοήθεια ακτινοσκόπησης (C-arm) ή/και υπερηχογραφικής καθοδήγησης παρακεντάται η επιθυμητή νεφρική κάλυκα με βελόνη Chiba 22-gauge (Εικ. 2).

Εικόνα 2

Ακολουθεί με ακτινοσκοπική καθοδήγηση η τοποθέτηση αρχικά ενός σύρματος ασφαλείας, κατά προτίμηση μέχρι την ουροδόχο κύστη, και εν συνεχεία ενός δεύτερου οδηγού σύρματος μέσω του οποίου γίνεται η διαστολή της οδού επικοινωνίας, είτε με ομοαξονικά μεταλλικά κηρία διαδοχικά μεγαλύτερου εύρους, είτε με μπαλόνι διαστολής. Τελευταία τοποθετείται η θήκη εργασίας Amplatz και διαμέσου αυτής το επεμβατικό νεφροσκόπιο υπό συνεχή ροή φυσιολογικού ορού με χαμηλή πίεση (Εικ. 3).

Εικόνα 3


Η λιθοθρυψία επιτυγχάνεται συνήθως με υπερήχους, όπου χρησιμοποιούνται κοίλες κεφαλές που συνδέονται με παροχή κενού ώστε να αναρροφώνται τα θραύσματα, μπορεί όμως να χρησιμοποιηθεί οποιοσδήποτε λιθοθρύπτης (βαλλιστικός, laser ή ηλεκτροϋδραυλικός). Κομμάτια μικρότερα του 1cm συλλαμβάνονται απευθείας και εξάγονται. Όταν απαιτείται μπορεί να γίνει παρακέντηση και δεύτερης ή σπανιότερα και τρίτης κάλυκας ώστε να υπάρχει πρόσβαση σε όλους τους λίθους ή τα συγκρίματά τους. Στόχος είναι η πλήρης κάθαρση του πυελοκαλυκικού συστήματος - κάτι που μπορεί να βεβαιωθεί και με τη χρήση του εύκαμπτου νεφροσκοπίου/κυστεοσκοπίου μέσω της θήκης Amplatz. Η χρήση ενός σωλήνα διαδερμικής παροχέτευσης των ούρων (συνήθως τύπου Malecot ή Foley) στο τέλος της επέμβασης εξυπηρετεί πολλαπλούς σκοπούς: γίνεται αιμόσταση με τη συμπίεση των τοιχωμάτων της οδού επικοινωνίας, παροχετεύονται με ασφάλεια τα ούρα και επιτρέπεται η έγχυση σκιαστικού και η εκ νέου πρόσβαση στο νεφρό σε δεύτερο χρόνο αν χρειαστεί (Εικ. 4).

Εικόνα 4


Η διαδερμική παροχέτευση συγκλείεται 24 με 48 ώρες μετά από νεφροστομογραφία και αφαιρείται την επόμενη ημέρα αν δεν υπάρχει διαφυγή του σκιαστικού. Επίσης, μέσω του σύρματος ασφαλείας μπορεί να τοποθετηθεί JJ sent στον ουρητήρα και να αφαιρεθεί με κυστεοσκόπηση λίγες ημέρες αργότερα. Μελέτες έχουν δείξει ότι η συνολική απώλεια νεφρώνων από κάθε παρακέντηση και διαστολή είναι μηδαμινή, γεγονός που επιτρέπει την ασφαλή επανάληψη της μεθόδου όποτε και όσες φορές αυτή χρειαστεί ξανά στο μέλλον.

Η Δ.Ν.Λ. έχει εφαρμοστεί επιτυχώς σε πυελοκαλυκικά εκκολπώματα, σε πεταλοειδείς νεφρούς, σε μεταμοσχευμένους πυελικούς νεφρούς, σε παιδιά, σε συνδυασμό με ενδοπυελοτομή για στένωση πυελοουρητηρικής συμβολής, σε παθολογικά παχύσαρκους ασθενείς, καθώς και ταυτόχρονα στους δύο νεφρούς ή σε συνδυασμό με εξωσωματική λιθοθρυψία. Τα ποσοστά πλήρους κάθαρσης των λίθων είναι ιδιαίτερα υψηλά με τη Δ.Ν.Λ. (άνω του 90%) και συγκρίσιμα με αυτά των ανοικτών επεμβάσεων. Οι σοβαρές επιπλοκές (σοβαρή αιμορραγία, σηψαιμία, διάτρηση γειτονικού οργάνου – σπληνός, ήπατος, παχέος εντέρου) είναι ευτυχώς σπάνιες σε 1% με 4%. Η παρακέντηση του νεφρού πάνω από την ενδέκατη πλευρά συνδέεται με πνευμοθώρακα ή πλευριτική συλλογή σε ποσοστό 8% με 10%, αλλά η αντιμετώπισή του είναι εύκολη με την τοποθέτηση σωλήνα θωρακοστομίας.

Η Κλινική «ΑΓΙΟΣ ΛΟΥΚΑΣ» είναι ένα από τα ελάχιστα νοσηλευτικά ιδρύματα στην Ελλάδα όπου πραγματοποιούνται Δ.Ν.Λ. καθώς υπάρχει όλος ο απαραίτητος εξοπλισμός αλλά και η εμπειρία τόσο από τη χειρουργική ουρολογική ομάδα όσο και από το νοσηλευτικό προσωπικό ώστε η μέθοδος να συνοδεύεται με ποσοστά επιτυχίας και επιπλοκών που συγκρίνονται με αυτά των κέντρων του εξωτερικού.

ΔΙΑΒΑΣΤΕ ΤΟ ΤΕΛΕΥΤΑΙΟ ΜΑΣ ΤΕΥΧΟΣ