ΠΙΣΩ
Χειρουργική Θεραπεία της Ενδομητρίωσης
Τεύχος 32
Χειρουργική Θεραπεία της Ενδομητρίωσης

Η ενδομητρίωση (από τoν ελληνικό όρο ένδον = μέσα, στο εσωτερικό, τον αρχαίο ελληνικό όρο μέτρα = μήτρα και την αρχαία ελληνική κατάληξη -ωσις = πάθηση) είναι μια καλοήθης, αλλά συχνά επώδυνη, χρόνια πάθηση των γυναικών, κατά την οποία ο βλεννογόνος της μήτρας (ενδομήτριο) βρίσκεται έξω από τη μητρική κοιλότητα (έκτοπο). Όπως ο φυσιολογικός βλεννογόνος της μήτρας, έτσι και ο έκτοπος βλεννογόνος μεταβάλλεται κατά τη διάρκεια του έμμηνου κύκλου. Η ενδομητρίωση εντοπίζεται συνήθως στην κάτω κοιλιακή ή πυελική χώρα. Συχνά προσβάλλονται και οι ωοθήκες. Η προσβολή των μυών της μήτρας ονομάζεται αδενομύωση (αδενομύωση της μήτρας). Πιθανή είναι επίσης και η εξάπλωσή της στα τοιχώματα του κόλπου και του εντέρου. Πολύ σπάνια έχει καταγραφεί ενδομητρίωση στον πνεύμονα και στον εγκέφαλο. Η ενδομητρίωση μπορεί να προκαλέσει υπογονιμότητα στις γυναίκες. Μιας και η αιτία για την εμφάνισή της δεν έχει εξηγηθεί ως τώρα, δεν υπάρχει και η δυνατότητα αντιμετώπισης των αιτιών ή πρόληψης. Η θεραπεία της ενδομητρίωσης  περιλαμβάνει τη χειρουργική αφαίρεση ή καταστροφή της εστίας, καθώς επίσης την ορμονική καταστολή του κύκλου, για τη μείωση της πιθανότητας επανεμφάνισής της. Η ολοκληρωτική αφαίρεση της ενδομητρίωσης μέσω λαπαροσκοπικής χειρουργικής από εξειδικευμένους ιατρούς αποτελεί στις μέρες μας το χρυσό κανόνα. Η διάχυτη ενδομητρίωση στο τοίχωμα της μήτρας (αδενομύωση) αντιμετωπίζεται μόνο με αφαίρεση της μήτρας. 

Τι είναι η Ενδομητρίωση;

Η Ενδομητρίωση είναι η ετερότοπη (=ξένη, εδώ: έξω από τη μητρική κοιλότητα) εμφάνιση ιστού που μοιάζει με το φυσιολογικό βλεννογόνο της μήτρας (ενδομήτριο) όσον αφορά στη δομή και τη λειτουργία του. Συνεπώς, λόγω της λειτουργικής ομοιότητας και η ενδομητρίωση υπόκειται σε ορμονικές μεταβολές του κύκλου.
Οι σεξουαλικές ορμόνες επηρεάζουν την πορεία της ενδομητρίωσης. Συνεπώς, η επίδραση οιστρογόνων οδηγεί στην εξάπλωση της πάθησης, ενώ η έλλειψη οιστρογόνων οδηγεί στην υποχώρησή της.


Η Ενδομητρίωση μπορεί να εμφανιστεί σε όλες τις δομές, σε όλη την κοιλιακή χώρα. Ανάλογα με το σημείο που προσβάλλεται διακρίνεται σε δυο είδη: ενδομητρίωση των γεννητικών οργάνων (μήτρα (2), σάλπιγγα (1), ωοθήκη (1), παραμήτρια, περιτόναιο, κύστη (4), περιοχή μεταξύ ορθού και κόλπου (3).) και ενδομητρίωση εκτός των γεννητικών οργάνων (έντερο (5), ομφαλός, ουρητήρας). Έχει καταγραφεί και προσβολή του πνεύμονα. 

Πόσο συχνή είναι η εμφάνιση ενδομητρίωσης και ποιοι παράγοντες κινδύνου είναι γνωστοί;
Η Ενδομητρίωση εμφανίζεται κυρίως κατά την ορμονικά ενεργό φάση (αναπαραγωγική φάση). Ποτέ δεν εμφανίζεται πριν την εφηβεία και σπανίως μετά την κλιμακτήριο περίοδο (μετά την εμμηνόπαυση).
Τα δυο τρίτα των ασθενών είναι κάτω των 35 ετών και το 10% κάτω των 20 ετών. Συνήθως η ηλικία εμφάνισης είναι τα 30.
Η πάθηση προσβάλλει περίπου 5-10% των γυναικών, εκ των οποίων οι μισές δεν εμφανίζουν συμπτώματα. Ωστόσο, μια στις δυο ή τρεις γυναίκες με υπογονιμότητα πάσχει από ενδομητρίωση. 
Το γεγονός ότι και γενετικοί παράγοντες παίζουν ρόλο, αποδεικνύεται και από την επταπλάσια οικογενή εμφάνιση της ενδομητρίωσης και τις εθνογραφικές διαφορές: οι ασιάτισσες νοσούν δυο φορές πιο συχνά από τις γυναίκες της κεντρικής Ευρώπης, ενώ οι αφρικανές έχουν κατά 1 ½ φορά μεγαλύτερη πιθανότητα εμφάνισής της.

Ποια συμπτώματα προκαλεί η ενδομητρίωση;

Το βασικό σύμπτωμα της ενδομητρίωσης είναι ισχυροί πόνοι, που επέρχονται πριν την έμμηνο ρύση ή κατά τη διάρκειά της (δυσμηνόρροια). Συχνά οι γυναίκες υποφέρουν και από υπογάστριο πόνο που δε σχετίζεται με την έμμηνο ρύση, π.χ. δυσπαρευνία (=πόνος κατά τη σεξουαλική επαφή) και από ραχιαίους πόνους. Μπορεί να εμφανιστούν διάφορες αιμορραγικές διαταραχές, όπως π.χ. προεμμηννορρυσιακές κηλιδώσεις. Αν προσβληθεί το τοίχωμα της ουροδόχου κύστης, τότε μπορεί να εμφανιστούν ενοχλήσεις κατά την ούρηση. 
Οι πόνοι εξαρτώνται από τα σημεία των ενδομητριακών εστιών. Τα συμπτώματα της ενδομητρίωσης σχετίζονται συνήθως με τον εμμηνορρυσιακό κύκλο. Όλα τα μηνιαίως επαναλαμβανόμενα συμπτώματα και οι αντίστοιχες ενοχλήσεις είναι ύποπτες ενδείξεις ενδομητρίωσης. 

Πώς διαγιγνώσκεται η ενδομητρίωση;

Η Ενδομητρίωση συνήθως δεν ανιχνεύεται με την πρώτη. Κατά την κολπική εξέταση ο έμπειρος γυναικολόγος  μπορεί να εντοπίσει οιδήματα και οδυνηρούς όγκους στο υπογάστριο. Σπανίως οι ενδομητριακές εστίες είναι ορατές στον κόλπο.
Κατά τη λαπαροσκόπηση, γίνεται ταξινόμηση των αλλοιωμένων ιστικών όγκων και ενδομητριακών εστιών από έμπειρους χειρουργούς. Έμμεση ένδειξη μπορεί να αποτελέσουν κυστικές αλλοιώσεις πάνω ή μέσα στην ωοθήκη. Οι ενδομητριακές κύστες πάνω ή μέσα στην ωοθήκη μπορεί να ξεπεράσουν το μέγεθος των 10 εκ. Το αιματώδες υγρό πήζει δημιουργώντας τις επονομαζόμενες «σοκολατοειδείς κύστεις». 
Ασφαλής διάγνωση επιτυγχάνεται μόνο μέσω ιστολογικής εξέτασης (βιοψίας): Μόνο μέσω της βιοψίας, που κατά κανόνα γίνεται λαπαροσκοπικά, είναι δυνατόν να επιβεβαιωθεί ή να αποκλειστεί η ενδομητρίωση.
Συνήθως, αν και όχι πάντοτε, η σοβαρότητα της ενδομητρίωσης συνδέεται με την έκταση των ενοχλήσεων.

Ποια είναι τα είδη ενδομητρίωσης;

Ανάλογα με το όργανο το οποίο προσβάλλεται, η ενδομητρίωση διακρίνεται σε διάφορα είδη:
Ενδομητρίωση της Μήτρας (2)
Αυτή η μορφή ενδομητρίωσης εμφανίζεται κυρίως κατά την 4η – 5η δεκαετία ζωής της γυναίκας. Στην περίπτωση αυτή τα συμπτώματα είναι βαριά εμμηνορροϊκή αιμορραγία (υπερμηνόρροια), καθώς επίσης μεγάλη και παρατεταμένη απώλεια αίματος κατά την εμμηνορρυσία (μηνορραγία), μεγέθυνση της μήτρας και πόνοι κατά την έμμηνο ρύση (δυσμηνόρροια). Αν η αναστολή της ωορρηξίας μέσω χορήγησης αντισυλληπτικού χαπιού δεν εξισορροπήσει τις διαταραχές της έμμηνου ρύσης, τότε πρέπει να εξεταστεί η περίπτωση αφαίρεσης της μήτρας (υστερεκτομή). 
Ενδομητρίωση της Σάλπιγγας
Εκτός από τους πόνους, οι ασθενείς συχνά πάσχουν από στειρότητα, διότι η σάλπιγγα είναι ελάχιστα ή καθόλου διαπερατή. Η θεραπεία της στειρότητας είναι δύσκολη, διότι η χειρουργική διάνοιξη της σάλπιγγας συνήθως αποτυγχάνει.
Σε περίπτωση επιθυμίας τεκνοποίησης, οι ασθενείς θα πρέπει να λάβουν υπ’ όψιν την τεχνητή γονιμοποίηση. Η εξωσωματική γονιμοποίηση και η εμβρυομεταφορά προσφέρουν μεγάλη πιθανότητα επιτυχίας. 
Ενδομητρίωση στις Ωοθήκες
Στο σημείο αυτό εντοπίζονται συχνά ενδομητριακές κύστες. Συνήθως οφείλονται σε μια μικρή ενδομητριακή εστία στην ωοθήκη, η οποία αιμορραγεί μαζί με κάθε εμμηνορρυσία, φτάνοντας με τον καιρό σε μεγάλο μέγεθος, συγκρατώντας το αίμα μέσα στην κύστη. Όταν το περιεχόμενο των κυστών πήζει δημιουργούνται συνεπώς οι επονομαζόμενες «σοκολατοειδείς κύστεις». 
Επίσης, μπορεί να σχηματιστούν συμφύσεις. Η αποφλοίωση της κύστης μέσω λαπαροσκόπησης αποτελεί την καλύτερη επιλογή θεραπείας. Πιθανόν να ενδείκνυται και η αφαίρεση της ωοθήκης μαζί με τις συμφύσεις.
Ενδομητρίωση του Περιτοναίου
Αυτό το είδος ενδομητρίωσης εντοπίζεται συχνά στο δουγλάσειο χώρο (περιοχή μεταξύ ορθού και κόλπου) και στο τοίχωμα της ουροδόχου κύστης. Οι ασθενείς συνήθως έχουν ελάχιστες ή καθόλου ενοχλήσεις. 
Η καλύτερη επιλογή είναι η ριζική αφαίρεση της ενδομητρίωσης και όχι η απλή πήξη (καταστροφή της εστίας μέσω ηλεκτρικού καυτηριασμού ή λέιζερ).
Ορθοτραχηλική Ενδομητρίωση (χώρος μεταξύ ορθού και τραχήλου της μήτρας (3)
Αυτό το είδος ενδομητρίωσης προκαλεί συμφύσεις καθώς και τραχείες σκληρύνσεις με έντονα συμπτώματα: πόνους κατά την εμμηνορρυσία, πόνους κατά τη σεξουαλική επαφή και πόνους κατά την αφόδευση. Η λήψη φαρμάκων, π.χ. ορμονών, δε φέρει επιθυμητά αποτελέσματα. Συνεπώς, η χειρουργική αφαίρεση είναι η μοναδική λύση. 
Ενδομητρίωση εκτός του Υπογαστρίου
Τα συμπτώματα εξαρτώνται από το σημείο. Σε προσβολή του εντέρου μπορεί να υπάρξει εμφάνιση αίματος κατά την αφόδευση, σε περίπτωση ενδομητρίωσης στην ουροδόχο κύστη μπορεί να εμφανιστεί αίμα στα ούρα και σε περίπτωση προσβολής των πνευμόνων, μπορεί να εμφανιστεί αίμα στις απεκκρίσεις. Αξιοσημείωτο είναι ότι οι αιμορραγίες σχετίζονται με την εμμηνορρυσία.

Πώς αντιμετωπίζεται η Ενδομητρίωση;

Δεν είναι δυνατή η αντιμετώπιση των αιτιών της ενδομητρίωσης, διότι η δημιουργία της συνεχίζει να είναι άγνωστη. Η διάγνωση της ενδομητρίωσης μέσω λαπαροσκόπησης και ιστολογικής εξέτασης δεν αποτελεί λόγο για χειρουργική ή φαρμακευτική θεραπεία. Η ασθένεια της ενδομητρίωσης, όταν δεν συνοδεύεται από συμπτώματα, απαιτεί μόνο προληπτικές γυναικολογικές εξετάσεις (check up) και όχι θεραπεία. Αν ωστόσο προκαλέσει χρόνιους πόνους στο υπογάστριο ή άλλα συμπτώματα, όπως π.χ. στειρότητα, τότε η θεραπεία είναι απαραίτητη.
Μιας και η ενδομητρίωση είναι καλοήθης πάθηση (ο κίνδυνος εξαλλαγής βρίσκεται φανερά κάτω από 1%), η θεραπεία της βασίζεται κυρίως στη συμπτωματολογία. Σε περίπτωση βαριάς ενδομητρίωσης, η οποία συνοδεύεται πάντοτε από φλεγμονές και τη δημιουργία ουλώδους ιστού, η θεραπεία είναι πάντα απαραίτητη.
Το πιο απλό είδος θεραπείας είναι η συμπτωματική. Δηλαδή, θεραπεύονται τα συμπτώματα, οι πόνοι. Στην περίπτωση αυτή, χορηγούνται παυσίπονα, αναστολείς σύνθεσης των προσταγλανδινών και χαμηλή δόση προγεστογόνων (ορμόνη προγεστερόνη).
Περαιτέρω τρόπο θεραπείας αποτελεί η καταστολή της σύνθεσης οιστρογόνων στην ωοθήκη.

Ορμονοθεραπεία

Το πλεονέκτημα της ορμονικής θεραπείας έγκειται στο ότι, σε αντίθεση με τη χειρουργική επέμβαση, έχει αποτέλεσμα σε όλες - ακόμα και τις πολύ μικρές - ενδομητριακές εστίες. Το μειονέκτημα έγκειται στο ότι είναι χρονοβόρα και παρουσιάζει παρενέργειες. 
Μέχρι στιγμής, δεν υπάρχει ουσία η οποία θα μπορούσε να θεραπεύσει μόνιμα την ενδομητρίωση. Όλες οι ορμονικές μέθοδοι θεραπείας καταστέλλουν την κυκλική έκκριση (κατά το μηνιαίο κύκλο) των ωοθηκικών οιστρογόνων, οδηγώντας σε απουσία έμμηνου ρύσης (αμηνόρροια) και μετά από αρκετούς μήνες σε υποχώρηση της ενδομητρίωσης. Μαζί με τις ενδομητριακές εστίες, υποχωρεί και το ενδομήτριο, ο φυσιολογικός βλεννογόνος της μήτρας (ατροφία).
Η αποτελεσματικότητα σε προχωρημένη ενδομητρίωση είναι περιορισμένη, διότι οι ωοθηκικές κύστες, οι συμφύσεις και οι ουλές, καθώς επίσης η ορθοκολπική ενδομητρίωση (μεταξύ απευθυσμένου και κόλπου), δεν αποκρίνονται στην ορμονική θεραπεία.
Όπως και στο «αντισυλληπτικό χάπι», χρησιμοποιούνται διάφορα ορμονικά μίγματα.

Χειρουργική Θεραπεία Ενδομητρίωσης

Η χειρουργική θεραπεία στοχεύει στην αφαίρεση αλλοιωμένου ιστού (εστία ενδομητρίωσης, ενδομητριακές κύστες, ουλές και συμφύσεις). Το πλεονέκτημα έγκειται στην αποφυγή των παρενεργειών της ορμονικής θεραπείας. Το μειονέκτημα της ανοικτής χειρουργικής επέμβασης έγκειται στο ότι είναι δυνατή μόνο η αφαίρεση ορατών και απτών εστιών. Μικροσκοπικά μικρά ενδομητριακά εμφυτεύματα μπορεί να παραβλεφθούν, όπως και εστίες που έχουν διεισδύσει βαθιά στον ιστό, καθώς επίσης εστίες σε άλλα συστήματα των οργάνων. Η λαπαροσκόπηση, από την άλλη, προσφέρει το πλεονέκτημα της μεγέθυνσης, διότι ο λαπαροσκοπικός φακός προσφέρει έως και 7 φορές μεγέθυνση εικόνας.  
Οι ενδομητριωσικές κύστεις ανακαλύπτονται συνήθως τυχαία, καθώς δεν προκαλούν πόνο, εκτός κι αν συνυπάρχει ενδομητρίωση και σε άλλες περιοχές. Η χειρουργική αντιμετώπιση συνίσταται στη λαπαροσκοπική αφαίρεση της κύστης με το τοίχωμά της. Είναι σημαντικό να αφαιρεθεί ολόκληρη η κύστη με το τοίχωμά της και να αποφευχθεί η καταστροφή ωοθηκικού ιστού, προκειμένου να μην επηρεαστεί η γονιμότητα της γυναίκας. 
Η εν τω βάθη ενδομητρίωση αποτελεί την πιο σοβαρή μορφή της νόσου. Προσβάλλει όργανα όπως η ουροδόχος κύστη, το παχύ έντερο, ο ουρητήρας και οι σύνδεσμοι της μήτρας και προκαλεί έντονο πόνο, τόσο στη διάρκεια της περιόδου, όσο και εκτός περιόδου. Επιπλέον, δημιουργεί διαταραχές στην ανατομία της κοιλιάς, επηρεάζοντας  την ποιότητα ζωής της γυναίκας, αλλά και την αναπαραγωγική της ικανότητα.
Η φαρμακευτική θεραπεία είναι δυνατόν να μειώσει το χρόνιο πυελικό άλγος, αλλά μόνο για τη διάρκεια που η γυναίκα υποβάλλεται σε θεραπεία.
Η μόνη αποτελεσματική θεραπεία είναι η χειρουργική εξαίρεση των προσβεβλημένων περιοχών, αλλά και του υπόλοιπου περιτοναίου που είναι δυνατόν να προσβληθεί στο μέλλον. Η επέμβαση αυτή πραγματοποιείται λαπαροσκοπικά, με πολύ θεαματικά αποτελέσματα, εάν η επέμβαση πραγματοποιηθεί από εξειδικευμένο χειρουργό - γυναικολόγο. Σε προηγμένα κέντρα συνοδεύεται με άριστο μετεγχειρητικό αποτέλεσμα, όπως η εξάλειψη της δυσμηνόρροιας, του χρόνιου πυελικού άλγους και της δυσπαρευνίας (άλγος στη διάρκεια της σεξουαλικής επαφής). Είναι αναγκαίο όμως στη διάρκεια της επέμβασης να αναγνωρισθούν και να διατηρηθούν (nerve sparing) πολύ σημαντικά νεύρα, τα οποία διέρχονται από την περιοχή. Τα νεύρα αυτά παρέχουν την αυτόνομη νεύρωση της ουροδόχου κύστης, του κόλπου και του ορθού (κάτω υπογάστριο νεύρο και πλέγμα) και σε περίπτωση τραυματισμού τους προκαλείται κατακράτηση ούρων, με συνέπεια την ανάγκη αυτοκαθετηριασμού της κύστεως.
Σε περίπτωση επιλογής μια πιο συντηρητικής επέμβασης, η μείωση στο πυελικό άλγος είναι σαφώς μικρότερη και τα ποσοστά επανεμφάνισης αυξάνονται κατακόρυφα. Επομένως, η λαπαροσκοπική αφαίρεση της εν τω βάθη ενδομητρίωσης με διατήρηση των νεύρων (nerve sparing) αποτελεί την καλύτερη θεραπευτική αντιμετώπιση διεθνώς. 

Ποια είναι η εξέλιξη της νόσου;

Εντός 5 ετών ύστερα από τη χειρουργική θεραπεία ενδομητρίωσης και σε 20-40% των περιπτώσεων τα συμπτώματα επανεμφανίζονται. Η ενδομητρίωση είναι μια χρόνια πάθηση που παρουσιάζει υποτροπές και μόνο η ολοκληρωτική διακοπή λήψης οιστρογόνων μπορεί να οδηγήσει σε μακροπρόθεσμη απαλλαγή πόνων και υποχώρηση της νόσου. Η αμφοτερόπλευρη αφαίρεση των ωοθηκών – με ή χωρίς αφαίρεση της μήτρας -  αποτελεί τη μοναδική αρχή που προστατεύει από την πιθανότητα υποτροπής. Για ριζική, «ευνουχιστική» θεραπεία γίνεται λόγος μόνο σε έσχατη περίπτωση, όταν η πάθηση επανεμφανίζεται συνεχώς και συνδέεται με αντίστοιχα συμπτώματα των άλλων οργάνων του υπογαστρίου, όπως του εντέρου και της ουροδόχου κύστης. Επιπλέον, η γυναίκα θα πρέπει να έχει φτάσει σε κατάλληλη ηλικία και να έχει ολοκληρώσει τον οικογενειακό της προγραμματισμό. 

Γιατί η ενδομητρίωση συνδέεται με υπογονιμότητα;

Περίπου μια στις δυο γυναίκες με υπογονιμότητα έχει προσβληθεί από ενδομητρίωση. Για το λόγο αυτό, οι ασθενείς θα πρέπει να ενημερωθούν εγκαίρως για τη μειωμένη γονιμότητα και να συζητήσουν με τον ιατρό τη δυνατότητα εγκυμοσύνης στο μέλλον. Η ενδομητρίωση συνδέεται με αυξημένο ποσοστό αποβολών. Επίσης, αυξημένο είναι και το ποσοστό των επαναλαμβανόμενων αποβολών. 
Αν μια γυναίκα είναι άτεκνη για πολλά χρόνια, η χειρουργική ή φαρμακευτική θεραπεία ελαφριάς ενδομητρίωσης κατά κανόνα δεν επαρκεί για τη φυσιολογική σύλληψη. Για το λόγο αυτό, ύστερα από κατάλληλο χρόνο αναμονής, η ασθενής δε θα πρέπει να διστάσει να προχωρήσει σε τεχνητή γονιμοποίηση.

ΔΙΑΒΑΣΤΕ ΤΟ ΤΕΛΕΥΤΑΙΟ ΜΑΣ ΤΕΥΧΟΣ