ΠΙΣΩ
Xειρουργική αντιμετώπιση των παθήσεων του θυρεοειδούς αδένα
Τεύχος 15
Xειρουργική αντιμετώπιση των παθήσεων
του θυρεοειδούς αδένα
Dr. Απόστολος Γκορόπουλος
Χειρουργός Ενδοκρινών Αδένων



Η ανακάλυψη μιας θυρεοειδικής νόσου θα μπορούσε να είναι τυχαία, με την εντόπιση μιας διόγκωσης στην πρόσθια επιφάνεια του τραχήλου, χωρίς καμία επιπρόσθετη ενόχληση, όπως επίσης θα μπορούσε να προκύψει η παρουσία κάποιων συμπτωμάτων χωρίς απαραίτητα να εμφανιστεί η παραμικρή διόγκωση στο θυρεοειδή αδένα.

Για την καλύτερη κατανόηση του κοινού, θα μπορούσαμε να ταξινομήσουμε τις παθήσεις του θυρεοειδούς σε δυο μεγάλες κατηγορίες ή ομάδες, αυτές που επηρεάζουν τη λειτουργία και αυτές που επηρεάζουν τη μορφολογία του αδένος.

Η διάγνωση της θυρεοειδοπάθειας στηρίζεται στην ψηλάφηση του όζου, στον προσδιορισμό της λειτουργίας του αδένος με τα επίπεδα των θυρεοειδικών ορμονών και αντισωμάτων (T3, Τ4, TgAb, TPOAb και TSH) και στην απεικόνιση του θυρεοειδούς μέσω του υπερηχογραφήματος και του σπινθηρογραφήματος. Στη διαδρομή αυτή όμως, υπάρχουν αντικειμενικές δυσκολίες για την υλοποίηση του ορθού και σύγχρονου ελέγχου και κατά συνέπεια της σωστής διάγνωσης, που έχουν σχέση με την υπάρχουσα υλικοτεχνική υποδομή των εργαστηρίων και με την επιστημονική δυνατότητα του ιατρικού προσωπικού.

Οι δυσλειτουργικές παθήσεις αφορούν την παθολογική έκκριση της θυρεοειδικής ορμόνης, προκαλώντας έτσι υπέρ ή υπολειτουργία του αδένος, χωρίς να μεταβληθεί απαραίτητα η μορφολογία και το μέγεθος αυτού. Οι λειτουργικές παθήσεις του θυρεοειδούς ονομάζονται υπερθυρεοειδισμός και υποθυρεοειδισμός και η πρώτη αντιμετώπισή τους είναι κατεξοχήν φαρμακευτική, με σκοπό την επάνοδο των θυρεοειδικών ορμονών στα φυσιολογικά επίπεδα. Στις περιπτώσεις αυτές, η σωστή και τακτική παρακολούθηση της θεραπείας από τον ενδοκρινολόγο αποτελεί την ενδεδειγμένη τακτική. Στον υπερθυρεοειδισμό, η φαρμακευτική θεραπεία καταφέρνει να αντισταθμίσει την υπερπαραγωγή της ορμόνης, δεν καταφέρνει όμως να θεραπεύσει τη νόσο. Η οριστική θεραπεία στις περιπτώσεις αυτές είναι η χειρουργική αφαίρεση του αδένα, ενώ ως εναλλακτική θεραπεία προτείνεται η καυτηρίασή του με ραδιενεργό ιώδιο.

Στη δεύτερη ομάδα, αυτή των μορφολογικών παθήσεων, συμπεριλαμβάνονται οι περιπτώσεις όπου η ανάπτυξη ενός ή πολλών όγκων ή «όζων» αποτελεί το κύριο χαρακτηριστικό, αλλάζοντας τη μορφή του αδένος τόσο σε σχήμα όσο και σε μέγεθος, χωρίς να επηρεάσει συνήθως τη λειτουργία του. Στην κατηγορία αυτή συμπεριλαμβάνονται η πολυοζώδης βρογχοκήλη και ο μονήρης όζος.

Η πολυοζώδης βρογχοκήλη αποτελεί την πιο συχνή πάθηση του θυρεοειδούς. Διάφορα διαιτολογικά, περιβαλλοντολογικά, ορμονολογικά και κληρονομικά αίτια ευθύνονται για την εμφάνιση της νόσου, ενώ η ανάπτυξη και παραμόρφωση του αδένος ποικίλει από πολύ μικρή έως την υπερμεγέθη και καταδυόμενη βρογχοκήλη. Στις περισσότερες των περιπτώσεων, η θεραπεία καταστολής με θυρεοειδική ορμόνη δεν καταφέρνει να εξαλείψει ή να συρρικνώσει τον όγκο της βρογχοκήλης. Συνεπώς, ένδειξη για χειρουργική θεραπεία έχουν οι βρογχοκήλες που προκαλούν ενόχληση στην κατάποση ή στην αναπνοή, αυτές που λόγω χρονιότητας υπερπαράγουν ορμόνη και αυτές που έχουν στοιχεία ύποπτα ή τεκμηριωμένης κακοήθειας. Στις καλοήθεις βρογχοκήλες είναι πιθανόν να συνυπάρχει καρκίνος του θυρεοειδούς στο 8 έως 16% των περιπτώσεων.

Ο μονήρης όζος αποτελεί το 25% των παθήσεων του θυρεοειδούς, χαρακτηρίζεται από την ανάπτυξη ενός μοναδικού ογκιδίου στον αδένα και εμφανίζεται στο 1,5-2% του γενικού πληθυσμού, με αναλογία ανδρών – γυναικών 1:5. Το ογκίδιο αυτό θα μπορούσε να είναι μια απλή κύστη, ένα καλοήθες αδένωμα ή ένας καρκίνος του θυρεοειδούς (το 14-26% των χειρουργημένων μονήρων όζων είναι καρκινώματα).

Ο καρκίνος του θυρεοειδούς είναι σπάνιος και δεν αποτελεί υγειονομικό πρόβλημα. Όσο για την αιτιολόγηση της καρκινογένεσης, έχουν αποδοθεί ευθύνες στην αυξημένη κατανάλωση ιωδίου, στο οινόπνευμα και στην έκθεση σε ακτινοβολία. Στην ευρύτερη περιοχή του Chernobyl της Ουκρανίας, η συχνότητα του καρκίνου του θυρεοειδούς ήταν 0,05 ανά 100.000 παιδιά μέχρι το 1985. Μετά το ατύχημα το 1986, ο αριθμός των κρουσμάτων σημείωσε ραγδαία αύξηση, φτάνοντας το 1998 τα 0,43 ανά 100.000 παιδιά.

Τα ποσοστά αυτά δεν είναι καθόλου ευκαταφρόνητα, εάν αναλογιστεί κανείς πως ένα μέρος των ασθενών αυτών αφορά σε άτομα κάτω των 20 ετών, όπου ο καρκίνος εμφανίζεται ιδιαίτερα επιθετικός.

Η αύξηση των κρουσμάτων φαίνεται πως οφείλεται τόσο στην πιο εύστοχη διάγνωση και ορθολογική επιλογή των περιστατικών που τελικά χειρουργούνται, όσο και στην τεκμηριωμένη πλέον ευθύνη των διαφόρων περιβαλλοντικών συνθηκών και συγκυριών, χωρίς να αποκλείεται και η γονιδιακή μετάδοση.

Μια μέθοδος που βοηθάει σημαντικά στην έγκαιρη ανακάλυψη ενός θυρεοειδικού καρκινώματος είναι η παρακέντηση του όζου με λεπτή βελόνα και η κυτταρολογική εξέταση του αναρροφηθέντος υλικού. Η τεχνική αυτή έχει υψηλό ποσοστό ακρίβειας όταν η απάντηση της κυτταρολογικής εξέτασης είναι θετική για κακοήθεια. Δυστυχώς όμως η αξιοπιστία της είναι πολύ χαμηλή (30-40%) όταν η απάντηση είναι αρνητική για κακοήθεια, δημιουργώντας έτσι την παραπλανητική ψευδαίσθηση της καλοήθειας.

Για όλους τους παραπάνω λόγους, η θυρεοειδεκτομή παραμένει η δημοφιλέστερη θεραπεία σε όλο τον κόσμο, εφόσον καμία από τις διαγνωστικές μεθόδους δεν έχει την ικανότητα να αποκλείσει με βεβαιότητα την ύπαρξη ενός καρκινώματος στο θυρεοειδή.

Η χειρουργική επέμβαση της θυρεοειδεκτομής εκτελείται υπό γενική αναισθησία, η διάρκειά της ποικίλει ανάλογα με το βαθμό δυσκολίας από μία έως τρεις ώρες, και η συνολική νοσηλεία δεν ξεπερνά τις τρεις ημέρες, από τις οποίες η πρώτη είναι αφιερωμένη στις προεγχειρητικές εξετάσεις και την αναισθησιολογική εκτίμηση.

Η θυρεοειδεκτομή είναι μια λεπτή επέμβαση και ο ασθενής πρέπει να ενημερωθεί για τις πιθανές επιπλοκές που μπορούν να προκύψουν και τις συνέπειές τους. Η αποκόλληση ενός διογκωμένου και παραμορφωμένου θυρεοειδούς από την τραχεία, χωρίς να σημειωθεί η παραμικρή κάκωση ή βλάβη στα γύρω ευαίσθητα ανατομικά στοιχεία όπως τα λαρυγγικά νεύρα, οι παραθυρεοειδείς αδένες, ο οισοφάγος, οι καρωτίδες αρτηρίες, οι σφαγίτιδες φλέβες και άλλα, δεν είναι εύκολη υπόθεση λαμβάνοντας υπόψη τις ιδιαιτερότητες της κάθε νόσου και την ανατομική κατάσταση του λαιμού του κάθε ασθενούς. Η άριστη τεχνική κατάρτιση, η δεξιοτεχνία και η εμπειρία ενός εξειδικευμένου χειρουργού είναι τα χαρακτηριστικά που θα κάνουν τη διαφορά στο αποτέλεσμα της επέμβασης χωρίς επιπλοκές.

Σήμερα η επέμβαση αυτή θεωρείται ασφαλέστατη, εφόσον η συχνότητα των μόνιμων επιπλοκών δεν ξεπερνά το 1% όταν εκτελείται από εξειδικευμένο και έμπειρο χειρουργό.

Μερικοί ασθενείς κάνουν αναφορά για την επέμβαση με «laser». Προς αποφυγή συγχύσεων, οφείλω να διευκρινίσω πως οι ακτίνες laser αποτελούν έναν ακόμα τρόπο διαθερμίας μεταξύ άλλων που χρησιμοποιούνται ευρέως για την αιμόσταση των αγγείων, χωρίς κανένα πλεονέκτημα συγκριτικά με τις άλλες τεχνικές, ενώ επιβαρύνει σημαντικά το κοστολόγιο της επέμβασης. Η ενδοσκοπική θυρεοειδεκτομή είναι μια τεχνική που αξίζει να την αναφέρουμε, εφόσον γίνεται δυνατή η αφαίρεση του θυρεοειδούς μέσω μιας πολύ μικρής τομής στον τράχηλο. Η τεχνική αυτή μπορεί να εφαρμοστεί μόνο στις καλοήθεις μικρές βρογχοκήλες.

Ένα άλλο στοιχείο που προβληματίζει μερικούς ασθενείς, ιδίως του γυναικείου πληθυσμού, είναι το αισθητικό αποτέλεσμα της ουλής στον τράχηλο. Το μήκος της τομής θα εξαρτηθεί από το μέγεθος της βρογχοκήλης και από τη δεξιοτεχνία του χειρουργού, ενώ το πάχος της ουλής όταν προκύπτει υπερτροφία αυτής, εξαρτάται από το δέρμα του κάθε ατόμου και τις ικανότητες επούλωσης των ιστών του. Η συρραφή των ιστών και του δέρματος μπορεί να γίνει με πλαστική τεχνική και με καλής ποιότητας ράμματα, εφόσον τα διαθέτει το χειρουργείο όπου διεξάγεται η επέμβαση. Με τις προϋποθέσεις αυτές, το οριστικό αισθητικό αποτέλεσμα είναι άριστο, με ένα ανεπαίσθητο γραμμικό σημάδι που μπερδεύεται με κάποια ρυτίδα του λαιμού.

Παρά το γεγονός ότι η θυρεοειδεκτομή είναι μια εγχείρηση που ανήκει ιστορικά στο ευρύτερο γνωστικό αντικείμενο της γενικής χειρουργικής και διενεργείται από γενικούς χειρουργούς, τα τελευταία είκοσι χρόνια αποτελεί μέρος της εξειδίκευσης της χειρουργικής των ενδοκρινών αδένων. Ο χειρουργός ενδοκρινών αδένων είναι αυτός ο γενικός χειρουργός που μετεκπαιδεύτηκε σε αναγνωρισμένο κέντρο, ασχολείται κατεξοχήν με τους ενδοκρινείς αδένες και παρακολουθεί συστηματικά τις επιστημονικές δραστηριότητες και εξελίξεις στο χώρο αυτό. Η επιλογή του χειρουργού, εφόσον έχει τη δυνατότητα ο ασθενής, συνιστάται να γίνει βάσει των προαναφερομένων στοιχείων και παραμέτρων με σκοπό το βέλτιστο αποτέλεσμα.

Μετά την εγχείρηση, είθισται ο ασθενής να επιστρέψει στον ενδοκρινολόγο θεράποντα ιατρό με σκοπό να ρυθμίσει εύστοχα τη θυρεοειδική ορμόνη και να παρακολουθεί την εξέλιξη της πορείας του σε περίπτωση ανεύρεσης καρκίνου. Το 90-95% των περιπτώσεων αυτών αφορούν καλώς διαφοροποιημένα καρκινώματα με εξαιρετική πρόγνωση, εάν έχει προηγηθεί σωστή χειρουργική επέμβαση και κατάλληλη θεραπεία με ραδιενεργό ιώδιο.

Οι ασθενείς με καρκίνο του θυρεοειδούς πρέπει να παρακολουθούνται συστηματικά σε ετήσια βάση από τον ενδοκρινολόγο τους, που κατόπιν συνεννόησης με το χειρουργό και τον πυρηνικό ιατρό θα προσφέρουν ομαδικά την καλύτερη θεραπευτική λύση για την κάθε περίπτωση.

ΔΙΑΒΑΣΤΕ ΤΟ ΤΕΛΕΥΤΑΙΟ ΜΑΣ ΤΕΥΧΟΣ