ΠΙΣΩ
Χειρουργική Αντιμετώπιση της Επιληψίας - Μέρος 2ο
Τεύχος 16
Χειρουργική Αντιμετώπιση της Επιληψίας - Μέρος 2ο
Κυριάκος Γαργάνης
Νευρολόγος Υπεύθυνος Μονάδας Επιληψίας και Καταγραφής Κρίσεων
Κλινική «ΑΓΙΟΣ ΛΟΥΚΑΣ» Ελληνικό Ινστιτούτο Νευροεπιστημών, Θεσσαλονίκη

Με τις «Σελίδες Νευροεπιστημών», το Νευρολογικό και Νευροχειρουργικό Τμήμα της Κλινικής «ΑΓΙΟΣ ΛΟΥΚΑΣ» και το Ελληνικό Ινστιτούτο Νευροεπιστημών εγκαινιάζουν μια πιο συστηματική συνεργασία ενημερωτικού χαρακτήρα, για σχετικά θέματα, με το περιοδικό της Κλινικής.  

Στο προηγούμενο σημείωμά μας, είχαμε αναφερθεί συνοπτικά στη δυνατότητα ορισμένων επιληπτικών αρρώστων, με επίμονες κρίσεις παρά τη φαρμακευτική αγωγή, να επιτύχουν καλύτερο έλεγχο των κρίσεων με ειδικές για το σκοπό αυτό νευροχειρουργικές επεμβάσεις, ύστερα από μια προσεκτική προεγχειρητική διερεύνηση. Όπως σε κάθε θεραπευτική μέθοδο, που μπορεί να δώσει θεαματικά αποτελέσματα σε σοβαρά και χρόνια προβλήματα υγείας, έτσι και στη χειρουργική της επιληψίας συχνά επενδύονται (και κάποιες φορές καλλιεργούνται) υπερβολικές προσδοκίες, και θα ήταν χρήσιμο να επιχειρήσουμε μια κατά το δυνατόν ρεαλιστική αποτίμηση των επιτευγμάτων της, στην παρούσα φάση:

1) Δεν είναι όλοι οι φαρμακοανθεκτικοί επιληπτικοί άρρωστοι κατάλληλοι χειρουργικοί υποψήφιοι:
Στη προηγούμενη αναφορά μας, ξεκαθαρίσαμε πόσο μεγάλη σημασία έχει να υπάρχει μια βλάβη στη Μαγνητική Τομογραφία Εγκεφάλου του αρρώστου, και να έχουμε και ισχυρές Video-Ηλεκτροεγκεφαλογραφικές ενδείξεις ότι οι κρίσεις του ξεκινούν από αυτή την περιοχή. Οι άρρωστοι αυτής της κατηγορίας (συνηθέστερες τέτοιες βλάβες είναι η εσωκροταφική σκλήρυνση, εστιακές φλοιϊκές δυσπλασίες και μικροί στατικοί όγκοι του εγκεφάλου), έχουν τις ψηλότερες πιθανότητες (70-80%) να σταματήσουν οι κρίσεις τους μετεγχειρητικά.

Άρρωστοι, τώρα, που δεν έχουν βλάβη στη Μαγνητική Τομογραφία Εγκεφάλου, και υποβάλλονται σε επέμβαση βάσει Ηλεκτροεγκεφαλογραφικής κυρίως εντόπισης, έχουν μικρότερες πιθανότητες (40-50%) άριστου μετεγχειρητικού ελέγχου των κρίσεων. Επίσης, άρρωστοι που έχουν διάχυτες εγκεφαλικές βλάβες και περισσότερες της μιας, ή, εκτεταμένες περιοχές έναρξης κρίσεων, έχουν ακόμη λιγότερες πιθανότητες για άριστο μετεγχειρητικό αποτέλεσμα. Σε αυτές τις δύο τελευταίες κατηγορίες αρρώστων, οι αποφάσεις για χειρουργείο είναι πολύ πιο σύνθετες.

2) Αυτό που «μετράει» για τον άρρωστο μετεγχειρητικά, είναι το σταμάτημα των κρίσεων, και όχι απλώς η μείωσή τους, όσο μεγάλη και αν είναι αυτή:
Υπάρχει πληθώρα στοιχείων που μας δείχνουν ότι η μεγάλη πρόοδος σε ό,τι αφορά επαγγελματική αποκατάσταση, ακαδημαϊκή πορεία στα παιδιά και τους νέους, βελτίωση της καθημερινότητας και συνολική βελτίωση της ποιότητας ζωής, παρουσιάζεται σε εκείνους τους αρρώστους που πετυχαίνουν να απαλλαγούν τελείως από τις κρίσεις τους μετεγχειρητικά. Στους αρρώστους στους οποίους οι κρίσεις επιμένουν μετά την επέμβαση, ακόμη και αν συμβαίνουν αραιότερα απ’ ό,τι πριν από αυτήν, η πρόοδος σε αυτές τις σφαίρες της ζωής δεν είναι τόσο σαφής. Μάλιστα, σε ορισμένους αρρώστους μια αποτυχημένη επέμβαση μπορεί να οδηγήσει σε χειροτέρευση της ποιότητας ζωής μετεγχειρητικά.

Το μήνυμα λοιπόν είναι ότι η Προεγχειρητική Εκτίμηση πρέπει να αναζητά και να προσανατολίζεται προς τις περιπτώσεις υποψηφίων που συγκεντρώνουν τις καλύτερες προγνωστικά προϋποθέσεις, τους αρρώστους δηλαδή με εσωκροταφική σκλήρυνση, μικρούς καλοήθεις - στατικούς όγκους και κάποιες κατηγορίες εστιακών φλοιϊκών δυσπλασιών.

Οπωσδήποτε δεν θα αγνοήσει και τις άλλες - με τα λιγότερο ικανοποιητικά προγνωστικά κριτήρια - ομάδες, τα υπέρ και τα κατά όμως σε κάθε περίπτωση θα πρέπει να ζυγίζονται προσεκτικά, και ο άρρωστος να είναι καλά ενημερωμένος σε σχέση με αυτά που μπορούμε να προβλέψουμε για την έκβασή του (όσο και για αυτά που δεν μπορούμε).

3) Ακόμη και αν έχουμε ένα εξαιρετικό αποτέλεσμα κατά το πρώτο μετεγχειρητικό διάστημα, δεν αποκλείονται υποτροπές στο μέλλον:
Είναι μεν σπάνιο, αλλά όχι και ασυνήθιστο, κάποιοι άρρωστοι που ήσαν ελεύθεροι κρίσεων κατά τα πρώτα 1-2 μετεγχειρητικά χρόνια, να υποτροπιάζουν στη συνέχεια. Αυτό μπορεί να συμβαίνει σε ένα ποσοστό μέχρι 10-20% των αρρώστων που είναι ελεύθεροι κρίσεων κατά τα πρώτα 1-2 μετεγχειρητικά έτη. Το ευχάριστο είναι ότι σπάνια έχουμε συχνές κρίσεις σε αυτή την ομάδα αρρώστων, και οι περισσότεροι έχουν είτε αραιά επεισόδια, είτε επιτυγχάνουν ξανά παρατεταμένες υφέσεις, συνήθως με κάποιους φαρμακευτικούς χειρισμούς.

4) Ακόμη και αν επιμένουν οι κρίσεις κατά το πρώτο μετεγχειρητικό διάστημα, δεν αποκλείονται υφέσεις στο μέλλον:
Το πολύ ενδιαφέρον αυτό φαινόμενο είναι το αντίστροφο του προηγουμένου. Στη βιβλιογραφία έχει επικρατήσει ο όρος “running down” για να περιγραφεί. Παρόλο που αρχικά φαίνεται σαν να μην αφαιρέθηκε όλος ο επιληπτογόνος ιστός από την επέμβαση, εν τούτοις αυτός που απέμεινε σιγά-σιγά «μαραίνεται», και οι κρίσεις σταματούν. Αυτό μπορεί να συμβαίνει σε ποσοστό 5-20% των χειρουργημένων αρρώστων που παρουσιάζουν κρίσεις κατά το πρώτο μετεγχειρητικό έτος.


5) Άριστο (και διαρκές) επιτυχημένο μετεγχειρητικό αποτέλεσμα, δεν εγγυάται και επιτυχημένη απόσυρση των αντιεπιληπτικών φαρμάκων:
Στην πραγματικότητα, γύρω στο 30-35% των σταθερών μετεγχειρητικά αρρώστων μπορεί να υποτροπιάσουν κατά τη φάση μείωσης-διακοπής των αντιεπιληπτικών φαρμάκων, ακόμη και αν έχουν μεσολαβήσει αρκετά χρόνια χωρίς κρίσεις μετεγχειρητικά. Παρόλο που δεν είναι ξεκάθαρο πόσοι από αυτούς τους αρρώστους υποτροπίασαν εξαιτίας της μείωσης-διακοπής της αντιεπιληπτικής αγωγής, και πόσοι εξαιτίας του ότι κάτι τέτοιο επρόκειτο να συμβεί ούτως ή άλλως, τα στοιχεία αυτά μας έχουν κάνει πιο συντηρητικούς σε θέματα απόσυρσης και διακοπής της αντιεπιληπτικής αγωγής.

Συνοψίζουμε τις βασικές αρχές προεγχειρητικής εκτίμησης και χειρουργικής αντιμετώπισης, που συμμερίζεται η μεγάλη πλειοψηφία των ανά τον κόσμο κέντρων επιληψίας, συμπεριλαμβανομένου και του δικού μας, στην Κλινική «ΑΓΙΟΣ ΛΟΥΚΑΣ»:

  • Αναζητούμε και επιλέγουμε προσεκτικά τον υποψήφιο με τις καλύτερες προϋποθέσεις άριστου μετεγχειρητικού αποτελέσματος, βάσει της αρχής της παρουσίας χειρουργικά εξαιρέσιμης απεικονιστικής βλάβης και συγκλινουσών Video-Ηλεκτροεγκεφαλογραφικών ενδείξεων ενάρξεως των κρίσεων από την περιοχή της.
  • Ο άριστος έλεγχος των κρίσεων κατά τα πρώτα δύο μετεγχειρητικά χρόνια είναι ισχυρός προγνωστικός δείκτης και μακροπρόθεσμα θετικής έκβασης. Αναγνωρίζουμε ωστόσο ότι η επιληψία είναι ένα δυναμικό νόσημα, με μεταβολές, που αν και σπάνιες, μπορούν να συμβούν και προς τις δύο κατευθύνσεις, δηλαδή υποτροπή ύστερα από ένα αρχικά επιτυχημένο αποτέλεσμα, ή ύφεση ύστερα από ένα αρχικά φτωχό αποτέλεσμα.
  • Είμαστε προσεκτικοί και συντηρητικοί στους φαρμακευτικούς χειρισμούς, και δεν υποσχόμαστε εύκολα διακοπή των αντιεπιληπτικών φαρμάκων.
ΔΙΑΒΑΣΤΕ ΤΟ ΤΕΛΕΥΤΑΙΟ ΜΑΣ ΤΕΥΧΟΣ