ΠΙΣΩ
Νεότερες εξελίξεις στη Γενική Χειρουργική
Τεύχος 17
Νεότερες εξελίξεις στη Γενική Χειρουργική
Dr Εμμανουήλ Στ. Ζαχαράκης
Γενικός ΧειρουργόςSt Mary’s Hospital, London

Η λαπαροσκοπική χειρουργική ή αλλιώς αποκαλούμενη ‘ελάχιστα παρεμβατική χειρουργική’ αποτέλεσε τη σημαντικότερη εξέλιξη της γενικής χειρουργικής όπως αυτή σηματοδοτήθηκε με την εισαγωγή της γενικής αναισθησίας και τη διενέργεια της πρώτης λαπαροτομής στο δεύτερο μισό του 19ου αιώνα.



Μετά την πρώτη λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή το 1987, σύντομα έγιναν αντιληπτά τα πολλά και σημαντικά πλεονεκτήματα της νέας μεθόδου. Τα κυριότερα ήταν η θεαματική ελάττωση του μετεγχειρητικού πόνου, η ελαχιστοποίηση του χρόνου μετεγχειρητικής ανάνηψης και νοσηλείας, το καταφανώς υπέρτερο αισθητικό αποτέλεσμα, η ταχεία επανένταξη του ατόμου στο κοινωνικό και εργασιακό του περιβάλλον, και τέλος η συνολική μείωση του κόστους νοσηλείας παρά την αυξημένη δαπάνη που απαιτεί η φύση της επέμβασης. Σε αυτά αξίζει να προστεθούν η ελάττωση του κινδύνου μόλυνσης του χειρουργικού τραύματος, η ελάττωση του χειρουργικού stress και η ελάττωση του κινδύνου εμφάνισης μετεγχειρητικής κήλης.

Είναι εύκολα αντιληπτό ότι η επανάσταση αυτή στη γενική χειρουργική στηρίχθηκε στα επιτεύγματα της σύγχρονης τεχνολογίας, καθώς έδωσε τη δυνατότητα στο χειρουργό να χειρουργεί μέσω μικροσκοπικής κάμερας και εργαλείων που εισέρχονται διαμέσου οπών του ανθρωπίνου σώματος μικρότερων του ενός εκατοστού. Παρά το γεγονός όμως ότι η λαπαροσκοπική χειρουργική αρχικά βασίστηκε και εξελίχθηκε με τη λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή, σήμερα πληθώρα ενδοκοιλιακών επεμβάσεων εκτελούνται πλέον με ελάχιστα παρεμβατικές μεθόδους. Η μέθοδος έχει πλέον καθιερωθεί και έχει αντικαταστήσει σε σημαντικό βαθμό την παραδοσιακά εκτελούμενη ‘ανοιχτή’ χειρουργική για τη διενέργεια σκωληκοειδεκτομής, θολοπτύχωσης του στομάχου (για την αντιμετώπιση της γαστρο-οισοφαγικής παλινδρόμησης), οισοφαγομυοτομής κατά Heller (για την αντιμετώπιση της αχαλασίας του οισοφάγου), αποκατάστασης βουβωνοκήλης και μετεγχειρητικής κήλης, σπληνεκτομής και ορθοπηξίας (για την αντιμετώπιση της ολικής πρόπτωσης του ορθού).

Η περαιτέρω εξέλιξη της τεχνολογίας και της νέας εγχειρητικής τεχνικής έδωσε τη δυνατότητα σε όλο και πιο πολύπλοκες χειρουργικές επεμβάσεις να πραγματοποιούνται πλέον λαπαροσκοπικά σε εξειδικευμένα κέντρα και από χειρουργούς κατάλληλα εκπαιδευμένους και εξοικειωμένους με τις νέες τεχνολογίες. Έτσι σήμερα, σε επιλεγμένες περιπτώσεις, οι ασθενείς μπορούν να απολαμβάνουν τα πλεονεκτήματα της λαπαροσκοπικής χειρουργικής για επεμβάσεις όπως κολεκτομή (για την αντιμετώπιση καλοηθών και κακοηθών παθήσεων του παχέος εντέρου) και οισοφαγεκτομή (για την αντιμετώπιση κακοηθών παθήσεων του οισοφάγου). Στα χέρια εκπαιδευμένων χειρουργών, η τεχνική μπορεί να χρησιμοποιηθεί ακόμα και για την αντιμετώπιση επειγουσών χειρουργικών παθήσεων, όπως η διάτρηση του πεπτικού έλκους, ο συμφυτικός αποφρακτικός ειλεός, ακόμα και για τη διαγνωστική προσέγγιση και αντιμετώπιση του κοιλιακού τραύματος. Τέλος, είναι ακόμα υπό μελέτη και αξιολόγηση το κατά πόσο η λαπαροσκοπική χειρουργική θα μπορέσει να καθιερωθεί στο μέλλον και να βρει τη θέση της στην αντιμετώπιση των κακοηθών παθήσεων του στομάχου, του ήπατος και του παγκρέατος, μετά τα αρχικά πολύ ενθαρρυντικά αποτελέσματα.

Παρά όμως τα αδιαμφισβήτητα πλεονεκτήματα για τον ασθενή από την εφαρμογή της λαπαροσκοπικής χειρουργικής, η νέα μέθοδος είχε και περιορισμούς για το χειρουργό. Η λαπαροσκόπηση κατά βάση είναι μια τηλεχειρουργική παρέμβαση, καθώς για πρώτη φορά έως τότε ο χειρουργός αρχίζει να χρησιμοποιεί ισοδύναμα πληροφορίας (οθόνη βίντεο) αντί για την απευθείας όραση, αλλά και χειρουργικά εργαλεία των οποίων αδυνατεί να δει την άκρη (παρά μόνο στην οθόνη του βίντεο). Το κανάλι της επικοινωνίας μεταξύ χειρουργού και χειρουργικού πεδίου παύει να στηρίζεται στις φυσικές αισθήσεις του χειρουργού, αλλά αντικαθίσταται από το ψηφιακό κανάλι της λαπαροσκοπικής κάμερας-οθόνης που του παρέχει την απαιτούμενη πληροφορία και τη δυνατότητα ελέγχου (feedback) των χειρουργικών του κινήσεων. Ενώ στην κλασσική Χειρουργική το μάτι, το χέρι και το όργανο-στόχος του χειρουργικού πεδίου παραμένουν πάντα στον ίδιο άξονα, στη Λαπαροσκοπική Χειρουργική ο άξονας αυτός διαταράσσεται και συχνά απουσιάζει εντελώς. Η υπέρβαση αυτού του άξονα άνοιξε τις θύρες της Τηλεχειρουργικής, αφού ο χειρουργός πια μπορεί να χειρουργεί χωρίς να κοιτά άμεσα το χειρουργικό πεδίο. Η μεταφορά της εικόνας είχε ήδη επιτευχθεί. Απέμενε η μεταφορά και κυρίως η τελειοποίηση της χειρουργικής κίνησης, για να μπορέσει κανείς να μιλήσει για Χειρουργική εξ αποστάσεως. Και εδώ είναι η θέση της ρομποτικής χειρουργικής.

Η εφαρμογή των ρομπότ είναι πλέον η νέα μεγάλη πρόκληση στη χειρουργική. Τα ρομποτικά χειρουργικά συστήματα επιδιώκουν να βελτιώσουν περαιτέρω την εφαρμοζόμενη ‘ελάχιστα παρεμβατική χειρουργική’ και να ανοίξουν νέους ορίζοντες. Το ZEUSTM και το Da VinciTM είναι σήμερα τα πιο εξελιγμένα ρομποτικά συστήματα που επιτρέπουν στο χειρουργό να χειρουργεί εξ αποστάσεως, διαμέσου ρομποτικών βραχιόνων, με μεγάλη ακρίβεια κινήσεων. Περιορισμένα κέντρα στις ΗΠΑ και την Ευρώπη σήμερα χρησιμοποιούν ρομποτικά συστήματα, ενώ η εφαρμογή τους στη γενική χειρουργική είναι ακόμα σε αρχικά στάδια. Η χολοκυστεκτομή, η θολοπτύχωση του στομάχου και η οισοφαγομυοτομή κατά Heller είναι οι πιο συχνά διενεργούμενες επεμβάσεις. Οι περισσότερες μελέτες δείχνουν ότι η ρομποτική χειρουργική είναι ασφαλής, ενώ παρέχει περισσότερη δεξιοτεχνία, στερεοτακτική όραση και ακρίβεια κινήσεων σε σχέση με τη λαπαροσκοπική χειρουργική. Τα κυριότερα μειονεκτήματα παραμένουν το υψηλό κόστος, η έλλειψη δυνατότητας άμεσου ελέγχου των χειρουργικών κινήσεων και η αυξημένη καμπύλη εκμάθησης της τεχνικής. Προς το παρόν πάντως δεν υπάρχουν αναφορές που να καταδεικνύουν σαφή υπεροχή της ρομποτικής χειρουργικής σε σύγκριση με την κλασσική λαπαροσκοπική χειρουργική. Το άμεσο μέλλον θα καθορίσει τα ενδεχόμενα πλεονεκτήματα και τη θέση της νέας αυτής τεχνολογίας στη γενική χειρουργική.


Οι φωτογραφίες αποτελούν ιδιοκτησία του Department of Biosurgery and Surgical Technology, Imperial College, London, UK.


Η πιο εντυπωσιακή όμως εξέλιξη και προοπτική της γενικής χειρουργικής τα τελευταία χρόνια ακούει στο όνομα ‘χειρουργική χωρίς τομές’ ή ‘διαυλική ενδοσκοπική χειρουργική μέσω φυσικών στομίων’ (Natural Orifices Translumenal Endoscopic Surgery-NOTES). Η νέα αυτή τεχνική στηρίζεται στην προσπέλαση των ενδοκοιλιακών οργάνων διαμέσου του στομάχου, του παχέος εντέρου ή του κόλπου, με τη βοήθεια εξελιγμένων ενδοσκοπίων, και τη διενέργεια επεμβάσεων δίχως τομές και ουλές στο κοιλιακό τοίχωμα. Αν και η τεχνική αυτή μοιάζει ακραία, οι βάσεις της ήδη μπήκαν. Η μέθοδος βρίσκεται σε εμβρυϊκό στάδιο ανάπτυξης και χρειάζεται πολλή δουλειά να γίνει ακόμα στον τομέα της ασφάλειας και της αποτελεσματικότητας της μεθόδου. Επίσης, είναι απαραίτητη η συνεργασία ιατρών διαφορετικών ειδικοτήτων, ιατρικών εταιρειών και εταιρειών ιατρικών εργαλείων. Τέλος, ένα ιδιαίτερα σημαντικό πρόβλημα θα είναι η εκπαίδευση των ιατρών στη νέα αυτή τεχνική, καθώς η απόπειρα εφαρμογής της μεθόδου από ιατρούς δίχως επαρκή γνώση του αντικειμένου θα εγκυμονεί κινδύνους για την ασφάλεια των ασθενών.

Το μέλλον της γενικής χειρουργικής αδιαμφισβήτητα θα συνεχίσει να διέπεται από την αρχή της ‘ελάχιστης παρέμβασης’. Η εξέλιξη της τεχνολογίας, η ενημέρωση του κοινού και του ιατρικού κόσμου, και η απαίτηση των ασθενών για όλο και αυξανόμενη ποιότητα ιατρικών υπηρεσιών θα αποτελέσουν σημαντικούς αρωγούς προς αυτήν την κατεύθυνση. Ο σύγχρονος χειρουργός οφείλει να είναι εξοικειωμένος με τις νέες τεχνολογίες και να έχει υψηλό επίπεδο επίσημης και αναγνωρισμένης εκπαίδευσης στις νέες μεθόδους, ώστε να μπορεί να τις εφαρμόσει με ασφάλεια, η οποία αποτελεί και τη θεμελιώδη αρχή κάθε ιατρικής πράξης.

‘The cleaner and gentler the act of operation, the less the patient suffers, the smoother and quicker his convalescence, the more exquisite his healed wound.’
Berkeley George Andrew Moynihan (1920)

ΔΙΑΒΑΣΤΕ ΤΟ ΤΕΛΕΥΤΑΙΟ ΜΑΣ ΤΕΥΧΟΣ