ΠΙΣΩ
Κακοήθης παχυσαρκία και η χειρουργική αντιμετώπισή της
Τεύχος 19
Κακοήθης παχυσαρκία και η χειρουργική αντιμετώπισή της
Δημήτρης Γεωργιάδης
Χειρουργός

Η Παχυσαρκία είναι μία σοβαρή χρόνια ασθένεια που αυξάνεται διαρκώς σε παγκόσμιο επίπεδο και αφορά την υγεία εκατομμυρίων ανθρώπων.

Ως παχυσαρκία, με απλές λέξεις, καθορίζεται η περίσσεια σωματικού βάρους, αποτέλεσμα πολλών και μεγάλων γευμάτων, σε συνδυασμό με έλλειψη σωματικής άσκησης.

Ευτυχώς για τα εκατομμύρια των ανθρώπων που είναι παχύσαρκοι, η παχυσαρκία στην εποχή μας αντιμετωπίζεται σαν σοβαρή ιατρική ασθένεια, με σοβαρές επιπλοκές στην υγεία οφειλόμενες σε μια σειρά παραγόντων.

Η παχυσαρκία προκύπτει από την αλληλεπίδραση γενετικών και περιβαλλοντολογικών παραγόντων που καταστρέφουν την ισορροπία μεταξύ προσλαμβανομένης και καταναλισκομένης ενέργειας. Είναι η δεύτερη πιο συχνή αιτία προβλεπόμενου θανάτου μετά το κάπνισμα, ενώ μεγάλο ρόλο στο τελικό αποτέλεσμα παίζουν και ψυχολογικοί παράγοντες.

Πώς καθορίζεται και πώς μετράται η παχυσαρκία;
Ο Δείκτης μάζας σώματος ή αγγλικά BODY MASS INDEX (ΒΜΙ) είναι η μέτρηση του σωματικού λίπους βασισμένη στο ύψος και το βάρος που έχουν ενήλικες άνδρες και γυναίκες (παρόλα αυτά, οι bodybuilders και άνθρωποι γενικώς που έχουν μεγάλη μυϊκή μάζα θα έχουν υψηλό ΒΜΙ αλλά δεν είναι παχύσαρκοι).

            Kg (βάρος)
ΒΜΙ = -------------------
            m2 (ύψος)2
 

Επιπλοκές της Παχυσαρκίας

1. Μικρότερης διάρκειας προβλεπόμενη ζωή: Συγκρινόμενοι με ανθρώπους κανονικού βάρους, οι παχύσαρκοι έχουν 50-100% αυξημένη πιθανότητα να πεθάνουν νωρίτερα.

2. Περισσότερες πιθανότητες να συμβούν τα εξής:

  • Διαβήτης (τύπου ΙΙ)
  • Προβλήματα αρθρώσεων (αρθρίτις)
  • Υπέρταση
  • Καρδιακή νόσος
  • Χολοκυστοπάθεια
  • Διάφοροι τύποι καρκίνων (μαστού - τραχήλου μήτρας - παχέως εντέρου)
  • Γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση
  • Προβλήματα αναπνοής (Sleep apnea - άσθμα)
  • Ψυχολογικά προβλήματα (κατάθλιψη)
  • Προβλήματα γονιμότητας και εγκυμοσύνης
  • Σεξουαλική ανεπάρκεια

3. Κοινωνική ζωή:

  • Αρνητική αυτοεκτίμηση
  • Κοινωνική απομόνωση


Αντιμετώπιση της Παχυσαρκίας

Από την ελληνική ρίζα της λέξης Βάρος προέρχεται η διεθνής ορολογία Βαριατρική (Bariatric) και αντίστοιχα οι επιστήμονες “Bariatricians”, που ασχολούνται με την αντιμετώπιση της παχυσαρκίας. Συνήθως, πρόκειται για ιατρούς διατροφολόγους που επιβλέπουν ένα πρόγραμμα απώλειας και διατήρησης βάρους. Ανάλογα με τα προβλήματα που αντιμετωπίζει κάθε παχύσαρκος, υπάρχει ομάδα ιατρών εξειδικευμένων (ψυχίατροι, ενδοκρινολόγοι, γαστρεντερολόγοι, καρδιολόγοι, πνευμονολόγοι) για να τα επιλύσει.

Περισσότεροι από το 1/3 των Αμερικανών ενηλίκων πολιτών (>72 εκατομμύρια) ήταν παχύσαρκοι το 2005-2006. Αυτό αφορά το 33,3% των ανδρών και το 35,3% των γυναικών. Η τελευταία σχετική μελέτη παρουσίασε ότι περίπου 112.000 θάνατοι/χρόνο έχουν σχέση με την παχυσαρκία στις ΗΠΑ.

Η διατήρηση απώλειας βάρους μακροπρόθεσμα είναι εξαιρετικά δύσκολη. Οι περισσότεροι άνθρωποι επαναπροσλαμβάνουν τα 2/3 της απώλειας βάρους σε ένα χρόνο και τα υπόλοιπα σε πέντε χρόνια. Το πρόβλημα όμως της παχυσαρκίας φαίνεται ότι αφορά και την παιδική-εφηβική ηλικία, κάτι που δυστυχώς αυξάνεται παγκοσμίως. Οι αλλαγές προς το δυτικό τρόπο ζωής και η έλλειψη σωματικής άσκησης - τηλεόραση, computer games - οδηγούν τους νέους προς την παχυσαρκία.


Χειρουργική Αντιμετώπιση

Η χειρουργική αντιμετώπιση της παχυσαρκίας ή Bariatric Surgery ή Weight Loss Surgery αφορά διάφορες χειρουργικές επεμβάσεις τροποποίησης του γαστρεντερικού σωλήνα για να μειωθεί η πρόσληψη και η απορρόφηση των θρεπτικών συστατικών της τροφής.

*Δεν αφορά καθόλου τις επεμβάσεις αφαίρεσης λίπους ή λιποαναρρόφησης ή κοιλιοπλαστικής!!!

Οι ενδείξεις χειρουργικής αντιμετώπισης της παχυσαρκίας αφορούν συνήθως ανθρώπους με ΒΜΙ>40kg/m2 οι οποίοι απέτυχαν σε προγράμματα διαίτης και εξάσκησης και παρουσιάζουν συνήθως διάφορες σύνοδες ασθένειες όπως υπέρταση, διαβήτη (τύπου ΙΙ), υπερλιπιδαιμία, sleep apnea κ.α.

Η σχέση μεταξύ χειρουργού και ασθενούς είναι πολύ σημαντική και πολλές φορές η από κοινού απόφαση για το είδος της επιθυμητής χειρουργικής επέμβασης είναι αποτέλεσμα πολύωρων συζητήσεων. Ο ασθενής πρέπει να γνωρίζει τις πιθανές επιπλοκές-παρενέργειες, καθώς επίσης και τις πιθανότητες επανεπέμβασης, και κυρίως τα σύνδρομα δυσαπορρόφησης που προσωρινά εγκαθίστανται μετά από ορισμένες τέτοιες επεμβάσεις.

Κατάταξη

1. Επεμβάσεις δυσαπορρόφησης

Παρότι μειώνουν και το μέγεθος του στομάχου, βασίζονται κυρίως στη δημιουργία δυσαπορρόφησης.

α) Χολοπαγκρεατική παράκαμψη (BPD) ή bilopancreatic diversion ή επέμβαση Scopinarro (σχήμα 1).

Σχήμα 1



Σπάνια εκτελείται αυτή η τεχνική λόγω πολλών προβλημάτων δυσαπορρόφησης. Έχει αντικατασταθεί από την τεχνική “duodenal switch”, γνωστή ως BPD/DS (σχήμα 2), η οποία συνδυάζεται με τη sleeve gastrectomy ή αλλιώς γαστρικό μανίκι.
 

Σχήμα 2


β) Νηστιδο-ειλεϊκό by pass (παράκαμψη): Αυτή η επέμβαση δεν γίνεται πια.


2. Επεμβάσεις μείωσης όγκου στομάχου

α) Κάθετη γαστροπλαστική κατά Mason ή Vertical banded Gastroplasty όπου συρράπτεται ένα τμήμα στομάχου ψηλά για να δημιουργήσει ένα μικρό νεοστόμαχο, ο οποίος περιορίζεται στο κάτω άκρο του με ένα ρυθμιζόμενο ή μη σιλικονούχο δακτύλιο.

β) Ρυθμιζόμενος γαστρικός δακτύλιος: Η δημιουργία ενός μικρού διαμερίσματος ψηλά στο στομάχι, με τη βοήθεια ενός σιλικονούχου δακτυλίου που μπορεί να ρυθμιστεί μέσω μιας βαλβίδας τοποθετημένης στο υποδόριο, κάτω από το δέρμα (σχήμα 3).

Σχήμα 3



Το πρώτο γαστρικό δακτυλίδι πατενταρίστηκε το 1985 από την Obtech Medical of Sweden και είναι γνωστό ως Swedish Adjustable Gastric Band (SAGB). Μια αμερικάνικη εταιρία, η INAMED HEALTH, σχεδίασε αργότερα το Lap band που εισήχθη στην Ευρώπη το 1993, ενώ πήρε άδεια χρήσης στις ΗΠΑ το 2001. Το 2000 δημιουργήθηκε στη Λυών της Γαλλίας από τη Medical Innovations Development το πρώτο χαμηλής πιέσεως γαστρικό δαχτυλίδι που λέγεται MID band. Τώρα υπάρχουν περίπου 7-8 κατασκευαστικές εταιρίες δακτυλίων.

Τα πλεονεκτήματά του είναι ότι δεν αλλοιώνει την συνέχεια του γαστρεντερικού σωλήνα και δεν έχει αναστομώσεις όπως άλλες επεμβάσεις. Είναι ευκολότερη ως χειρουργική επέμβαση, με λιγότερους άμεσους μετεγχειρητικούς κινδύνους. Ωστόσο, μακροχρόνια, παρατηρούνται επιπλοκές όπως η διάβρωση του τοιχώματος του στομάχου από το δακτύλιο, η μη λειτουργία τόσο του ρυθμιζόμενου εσωτερικού δακτυλίου όσο και του συστήματος ρύθμισής του (ρεζερβουάρ και σωλήνας προς το δακτύλιο), λοιμώξεις ή απλές μηχανικές βλάβες, αλλά και μη περαιτέρω αντοχή του υλικού.

γ) Γαστρικό μανίκι ή κάθετη γαστρεκτομή ή Sleeve gastrectomy: Η “sleeve gastrectomy” περιλαμβάνει τη λαπαροσκοπική αφαίρεση του μεγαλύτερου μέρους του στομάχου παράλληλα με ένα στενό σωλήνα («μανίκι») κατά μήκος του ελάσσονος τόξου του στομάχου. Ελαττώνεται η χωρητικότητα του στομάχου κατά 75%, χωρίς να παρεμποδίζεται η φυσιολογική λειτουργία του πυλωρού, ο οποίος αποτελεί το φυσιολογικά ρυθμιζόμενο γαστρικό δακτύλιο που επιτρέπει τη δίοδο των τροφών από το στομάχι (μετά την εγχείρηση χωρητικότητα 80-100cc) στο δωδεκαδάκτυλο (σχήμα 4). Η αφαίρεση γίνεται εύκολα με τη βοήθεια λαπαροσκοπικών εργαλείων και δεν απαιτούνται αναστομώσεις (γαστρικό by pass) ούτε τοποθέτηση ξένων σωμάτων (όπως στο ρυθμιζόμενο γαστρικό δακτύλιο).
 

Σχήμα 4


Με την αφαίρεση του θόλου του στομάχου και του μεγαλύτερου τμήματός του αφαιρείται η κύρια πηγή παραγωγής μιας νέας ορμόνης που πρόσφατα ανακαλύφθηκε και ονομάζεται γρελίνη (Ghrelin). Η γρελίνη αναφέρεται και ως “ορμόνη της πείνας”. Κατά τη διάρκεια νηστείας έχουν μετρηθεί υψηλά επίπεδα γρελίνης που προκαλούν αυξημένες ανάγκες για λήψη τροφής. Αντίθετα, μετά τη λήψη τροφής, τα επίπεδα των τιμών της γρελίνης ελαττώνονται.

Όταν τα παχύσαρκα άτομα με σκληρή δίαιτα χάνουν βάρος, τις περισσότερες φορές τα επίπεδα γρελίνης αυξάνονται. Έτσι εξηγείται γιατί τα άτομα με νοσογόνο παχυσαρκία που ακολουθούν συντηρητική αγωγή, παρόλο που χάνουν βάρος, υποτροπιάζουν, με αποτέλεσμα η μόνιμη λύση της νοσογόνου παχυσαρκίας να επιτυγχάνεται μόνο με χειρουργικές επεμβάσεις.

Η μέθοδος αυτή αρχίζει να γίνεται πολύ δημοφιλής γιατί έχει αρκετά πλεονεκτήματα. Στη “sleeve” δεν έχουμε αναστομώσεις (που αποτελούν το μεγαλύτερο αίτιο για την αυξημένη νοσηρότητα και θνησιμότητα μετά την εγχείρηση της γαστρικής παράκαμψης, λόγω “διαφυγών” αναστομωτικών). Δεν έχουμε επίσης ξένα σώματα (ρυθμιζόμενο γαστρικό δακτύλιο).

Τέλος, σε περίπτωση “αποτυχίας”, ιδίως στους πολύ σοβαρά παχύσαρκους (ΒΜΙ>55), υπάρχει πάντα η δυνατότητα περαιτέρω επέμβασης με την τεχνική του “duodenal switch”.
 

Σχήμα 5: Roux en Y gastric by pass γαστρική παράκαμψη



3. Μικτές Τεχνικές

α) Γαστρική παράκαμψη ή Gastric by pass (σχήμα 5): Οι Drs Mason και Ito αρχικά, στη δεκαετία του 1960, εξέλιξαν αυτή την τεχνική. Παρατήρησαν ότι οι επεμβάσεις που γίνονταν τότε για έλκη δωδεκαδακτύλου ή στομάχου (γαστρεκτομές και παρακάμψεις) βοηθούσαν τους ασθενείς αυτούς να χάνουν βάρος. Με το πέρασμα των δεκαετιών, η μέθοδος διαμορφώθηκε στη σημερινή της μορφή, όπου χρησιμοποιείται μια έλικα νήστιδος και αναστομώνεται κατά Roux en Y (RYGBP) (σχήμα 5). Εδώ κόβεται και συρράπτεται το στομάχι ψηλά, ώστε μετά να δημιουργείται ένας μικρός θύλακας που ενώνεται με ένα τμήμα λεπτού εντέρου που έχει και αυτό κοπεί, ώστε το ένα τμήμα του να ενώνεται με το μικρό στομάχι και το άλλο να ενώνεται με το υπόλοιπο τμήμα του δωδεκαδακτύλου και αρχικού λεπτού εντέρου, ώστε οι τροφές να παρακάμπτουν τμήμα του εντερικού σωλήνα.

Είναι η πιο συχνά εφαρμοζόμενη χειρουργική τεχνική στις ΗΠΑ, όπου το 2005 για παράδειγμα έγιναν περίπου 140.000 RYGBP. Το 1994, οι Drs Wittgrove και Clark ανέφεραν την πρώτη σειρά ασθενών με λαπαροσκοπική τεχνική RYGBP. Ο μηχανισμός με τον οποίο “δουλεύει” η RYGBP είναι σύνθετος. Μετά το χειρουργείο οι ασθενείς συχνά αλλάζουν συμπεριφορά, καθώς υπάρχει απώλεια της αίσθησης της πείνας και νιώθουν κορεσμένοι πολύ γρήγορα. Συχνά αναφέρουν πως τους αρέσουν τα υγιεινά γεύματα και ξεχνούν γρήγορα τις παλιές τους συνήθειες. Αυτή η σύνθετη συμπεριφορά μερικώς οφείλεται στις αλλαγές διαφόρων ορμονών (γρελίνη, GPD, GLP, PYY) και νευρικών ερεθισμών που παράγονται από τον γαστρεντερικό σωλήνα και επικοινωνούν με το κέντρο της πείνας στον εγκέφαλο. Στην επέμβαση αυτή, σε ένα ποσοστό 20%, παρατηρείται το σύνδρομο “dumping” που εμφανίζεται 10-30 λεπτά μετά την κατανάλωση γλυκών ή τροφών με μεγάλη περιεκτικότητα σε σάκχαρα (υδατάνθρακες). Τα συμπτώματα είναι αδιαθεσία, εφίδρωση, ταχυκαρδία, έντονο flushing, διάρροια. Μερικοί άνθρωποι παραμένουν ευαίσθητοι στα γλυκά για το υπόλοιπο της ζωής τους, οι περισσότεροι όμως χάνουν αυτή την ευαισθησία στα γλυκά με το πέρασμα του χρόνου.

Ένας καθοριστικός παράγοντας στην επιτυχία της τεχνικής RYGBP και την καθιέρωσή της ως gold standard στις επεμβάσεις βαριατρικής είναι και η συγκεκριμένη δίαιτα μετά την επέμβαση.

β) Sleeve gastrectomy duodenal switch (σχήμα 2):

Σχήμα 2

Η επέμβαση BPD/DS περιέχει μερική κάθετη γαστρεκτομή όπου μειώνεται το στομάχι κατά μήκος του ελάσσονος τόξου, μειώνοντας τη χωρητικότητα σε -150cc, αλλά διατηρώντας τη φυσιολογική λειτουργικότητα, στη συνέχεια μετά τον πυλωρό, στο α’ τμήμα του δωδεκαδακτύλου, κόπτεται η συνέχειά του και αναστομώνεται στο σημείο αυτό μια έλικα ειλεού, όπως στο σχήμα 2. Έτσι, διατηρείται το α’ τμήμα του δωδεκαδακτύλου, αλλά και ο πυλωρός, που σημαίνει ότι οι τροφές πέπτονται φυσιολογικά στο στομάχι πριν φύγουν από τον πυλωρό προς το λεπτό έντερο.

Το στοιχείο της δυσαπορρόφησης είναι ότι διαχωρίζει τη ροή των τροφών από τη ροή των χολοπαγκρεατικών υγρών και την ξαναενώνει στον κοινό σωλήνα λίγο πριν από το παχύ έντερο. Αυτή σημαίνει ότι υπάρχει περιορισμένη απορρόφηση λίπους (στον κοινό σωλήνα), αλλά και μειωμένη απορρόφηση θερμίδων στον εντερικό σωλήνα. Από τη στιγμή όμως που δεν μπορούν να απορροφήσουν όλο το καταναλωθέν λίπος, δεν μπορούν να απορροφήσουν και τις λιποδιαλυτές βιταμίνες (Α, D, E, K) και έτσι πρέπει να παίρνουν συμπληρώματα βιταμινών ημερησίως για το υπόλοιπο της ζωής τους. Επίσης, πρέπει να προστεθεί και ασβέστιο λόγω της μειωμένης απορρόφησης, αλλά και σίδηρος. Σε πολλούς από αυτούς τους ασθενείς εμφανίζεται μετεγχειρητικά διάρροια, η οποία πρέπει να αντιμετωπίζεται με ενδοφλέβια χορήγηση υγρών και φαρμακευτική βοήθεια.

Συνοψίζοντας, παρατηρούμε ότι οι επεμβάσεις δυσαπορρόφησης προηγούνται στην απώλεια βάρους από τις επεμβάσεις μείωσης όγκου στομάχου. Μία μετα - ανάλυση από το UCLA αναφέρει τα ακόλουθα αποτελέσματα σε 36 μήνες:

BPD – 53 Kgr
RYGBP – 41 Kgr
AGB – 35 Kgr
VBG – 32 Kgr

Μία μελέτη από την Αυστραλία συνέκρινε το lap bending με χωρίς χειρουργική αντιμετώπιση ομάδα 80 ασθενών (ΒΜΙ 30-35). Σε δύο χρόνια η χειρουργημένη ομάδα έχασε 21,6% του αρχικού υπερβάρους και είχαν στατιστικώς σημαντική βελτίωση στην υπέρταση, έλεγχο του διαβήτη και της HDL χοληστερόλης.

Οι επιπλοκές στη βαριατρική χειρουργική είναι αρκετές και άλλες συχνές, άλλες όχι. Η βελτίωση όμως που εμφανίζει η ποιότητα ζωής των υπέρβαρων ανθρώπων σε όλους τους τομείς (κοινωνικούς, ψυχολογικούς) αναγκάζει τη σύγχρονη Ιατρική να εξελίσσεται συνεχώς για να φθάσει το επίπεδο αυτών των επεμβάσεων πολύ υψηλά. Έτσι, όλες αυτές οι επεμβάσεις πλέον γίνονται λαπαροσκοπικά, μειώνοντας τις άμεσες και απώτερες μετεγχειρητικές επιπλοκές, το χρόνο νοσηλείας, το μετεγχειρητικό πόνο και το κόστος αυτών των επεμβάσεων.

ΔΙΑΒΑΣΤΕ ΤΟ ΤΕΛΕΥΤΑΙΟ ΜΑΣ ΤΕΥΧΟΣ