ΠΙΣΩ
Αγγειοχειρουργική ενημέρωση - Η τελική νεφρική ανεπάρκεια και η αγγειακή πρόσβαση
Τεύχος 20
Αγγειοχειρουργική ενημέρωση - Η τελική νεφρική ανεπάρκεια και η αγγειακή πρόσβαση
Δρ. Νικόλαος Φασιάδης
PhD, MRCS, FRCS Ed
Γενικός Χειρουργός
Εκπαιδευθείς στο Λονδίνο και Εξειδικευθείς στην Αγγειοχειρουργική στο King’s College Hospital και St Thomas’ Hospital

Οι βασικές λειτουργίες των νεφρών είναι η παραγωγή ερυθροποιητίνης, η αποβολή περιττών υγρών και νοσηρών ουσιών μέσω των ούρων.
Ο διαβήτης, η υπέρταση, η χρόνια λοίμωξη και το θετικό οικογενειακό ιστορικό νεφρικής πάθησης αυξάνουν τον κίνδυνο για νεφρική ανεπάρκεια. Οι περισσότεροι ασθενείς με ήπια νεφρική ανεπάρκεια είναι ασυμπτωματικοί, γεγονός που επιτρέπει στη νόσο να επιδεινώνεται χωρίς ενδείξεις, με αποτέλεσμα οι νεφροί να έχουν υποστεί μόνιμες, ανεπανόρθωτες αλλοιώσεις και να καταλήξουν σε τελική νεφρική ανεπάρκεια. Στα συμπτώματα της νεφρικής δυσλειτουργίας συμπεριλαμβάνονται αναιμία (λόγω της μειωμένης παραγωγής ερυθρο-ποιητίνης), αδυναμία, έμετοι, κνησμός (λόγω συσσώρευσης ουρίας στο αίμα), υπέρταση, οίδημα στο πρόσωπο, στους πνεύμονες, στα άνω και κάτω άκρα (λόγω συσσώρευσης περιττών υγρών) και επίσης νεφρική οστεοπάθεια εξαιτίας δευτεροπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού.

Ο αριθμός των αρρώστων που πάσχουν από χρόνια νεφρική ανεπάρκεια αυξάνεται συνεχώς και από αυτούς ένα μικρό ποσοστό, δυστυχώς, θα καταλήξει σε μη αναστρέψιμη έκπτωση της νεφρικής λειτουργίας. Οι ασθενείς που έχουν φτάσει σε αυτό το τελικό στάδιο θα χρειαστούν αιμοκάθαρση για να απομακρύνονται υγρά και νοσηρές ουσίες, ώστε να μπορέσουν να επιβιώσουν.

Η αιμοκάθαρση μπορεί να γίνει με τεχνητό νεφρό, όπου γίνεται αλλαγή ουσιών μέσα από μια ημιδιαπερατή μεμβράνη και αντίθετη ροή αίματος και υγρού, μπορεί όμως να γίνει και μέσα από το περιτόναιο μετά από τοποθέτηση ενός περιτοναϊκού καθετήρα, πράγμα που επιτρέπει μεγαλύτερη ανεξαρτησία του ασθενή από τη Μονάδα Τεχνητού Νεφρού. Δυστυχώς, όμως, δεν είναι όλοι οι ασθενείς κατάλληλοι για περιτοναϊκή κάθαρση και τα πλεονεκτήματα/μειονεκτήματα πρέπει να συζητηθούν με το νεφρολόγο και τον αγγειοχειρουργό.

Για να γίνει η αιμοκάθαρση με τεχνητό νεφρό, η οποία θα αντικαθιστά την απεκκριτική λειτουργία των νεφρών, ο ασθενής θα χρειαστεί αγγειακή πρόσβαση. Για να αποφύγουμε προσωρινούς κεντρικούς φλεβικούς καθετήρες (έσω σφαγίτιδα, υποκλείδια και μηριαία) και τις επιπλοκές τους, είναι σημαντικό να τοποθετηθεί έγκαιρα μόνιμη αρτηριοφλεβική παράκαμψη (fistula).

Η δημιουργία μιας τέτοιας fistula γίνεται κατά προτίμηση με τοπική αναισθησία, αλλά σε ορισμένες περιπτώσεις, παραδείγματος χάριν όταν χρειαστεί τεχνητό μόσχευμα (συνθετικός σωλήνας), υπό γενική αναισθησία. Επιλέγεται το «μη κυρίαρχο» χέρι και κατά προτίμηση η περιοχή του αντιβραχίου, με δεύτερη επιλογή το βραχίονα. Δηλαδή, σε δεξιόχειρους ασθενείς, επιλέγεται συνήθως το αριστερό χέρι και κατά προτίμηση η πρώτη fistula γίνεται περιφερειακά μέσω της κερκιδικής αρτηρίας και της γειτονικής επιφανειακής φλέβας (Cimino fistula, φωτογραφία 1). Τεχνητό μόσχευμα εμφυτεύεται μόνο όταν δεν υπάρχουν κατάλληλες φλέβες (πολύ λεπτές, >2mm ή έχουν ουλώδεις στενώσεις) και σε εξαιρετικές περιπτώσεις στο κάτω άκρο. Άλλες συνηθισμένες αρτηριοφλεβικές fistulae (με άμεση επικοινωνία αρτηρίας και φλέβας) είναι η βραχιονο – κεφαλική και η βραχιονο – βασιλική, η οποία γίνεται ως συνήθως με δυο επεμβάσεις: α) άμεση αναστόμωση και ωρίμανση για έξι εβδομάδες και β) τοποθέτηση της ώριμης βασιλικής φλέβας στο επιφανειακό υποδόριο. Κατά γενικό κανόνα, αυτές οι άμεσες αρτηριοφλεβώδεις fistulae προτιμώνται από τα μοσχεύματα, διότι οι επιπλοκές είναι λιγότερες και έχουν μακροχρόνια βατότητα. Γι’ αυτό, επίσης, είναι σημαντική η προεγχειρητική διαφύλαξη των φλεβών (αιμοληψίες γίνονται μόνο από το «μη κυρίαρχο» χέρι και όσο περιφερικά γίνεται).

Η άμεση αρτηριοφλεβική fistula (χωρίς μόσχευμα) χρειάζεται περίπου έξι εβδομάδες για να ωριμάσει, δηλαδή να γίνει διάταση και σκλήρυνση του τοιχώματος, ώστε να μπορεί να παρακεντηθεί ικανοποιητικά στη Μονάδα Τεχνητού Νεφρού. Το μόνο πλεονέκτημα που έχει ίσως η fistula με μόσχευμα είναι ότι μπορεί να χρησιμοποιηθεί σχεδόν αμέσως μετά την εγχείρηση (παραδείγματα περίπλοκης αγγειακής πρόσβασης με μόσχευμα, φωτογραφία 2).

Οι επιπλοκές στη δημιουργία μιας fistula περιλαμβάνουν την απόφραξή της (λόγω θρόμβωσης), στένωση, λοίμωξη, αιμορραγία, σχηματισμό ανευρύσματος και σπανιότερα καρδιακή ανεπάρκεια και αρτηριακό σύνδρομο υποκλοπής, με νεκρώσεις των άκρων περιφερειακά της fistula.

ΔΙΑΒΑΣΤΕ ΤΟ ΤΕΛΕΥΤΑΙΟ ΜΑΣ ΤΕΥΧΟΣ