ΠΙΣΩ
Αρθροσκoπική αντιμετώπιση
Τεύχος 21
Αρθροσκoπική αντιμετώπιση
Α. Β. Παπαβασιλείου
BSc, MD, PhD
Ορθοπαιδικός Χειρουργός
Μέλος της Βρετανικής Ορθοπαιδικής εταιρίας (ΒΟΑ)
Μέλος της Διεθνούς Εταιρίας Αρθροσκόπησης Ισχίου (ISHA)

Μηροκοτυλιαία Πρόσκρουση - Aρθροσκοπική Αντιμετώπιση

H θεωρία της μηροκοτυλιαίας πρόσκρουσης ως μηχανικού αιτίου πρόκλησης οστεοαρθρίτιδας καθιερώθηκε από τις εργασίες των Ito και συν. (2001) και Ganz και συν. (2003).

Πλέον, έχει γίνει αποδεκτό ότι βλάβες στον επιχείλιο και τον αρθρικό χόνδρο όχι μόνο μπορούν να προκαλέσουν οξέα συμπτώματα, αλλά και να αποτελέσουν τον προάγγελο εκφυλιστικών αλλοιώσεων στην άρθρωση του ισχίου.

ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΣ ΜΗΡΟΚΟΤΥΛΙΑΙΑΣ ΠΡΟΣΚΡΟΥΣΗΣ
Ως μηροκοτυλιαία πρόσκρουση ορίζεται η παθολογική επαφή και προστριβή μεταξύ τμημάτων της μηριαίας κεφαλής και του χείλους της κοτύλης. Η επαναλαμβανόμενη αυτή προστριβή συχνά οδηγεί σε βλάβη του επιχειλίου και του αρθρικού χόνδρου. Έχουν περιγραφεί δύο μορφές:

Α. Η πρώτη, γνωστή ως «cam impingement» (πρόσκρουση λόγω μηριαίας υπερόστωσης), εμφανίζεται συχνότερα σε νεαρούς, αθλητικούς άνδρες (Εικόνα 1). Οφείλεται στην απώλεια σφαιρικότητας της μηριαίας κεφαλής, η οποία προσκρούει στο πρόσθιο χείλος της κοτύλης.

Β. Η δεύτερη μορφή μηροκοτυλιαίας πρόσκρουσης αναφέρεται ως “pincer impingement” (πρόσκρουση δίκην «τανάλιας») και εμφανίζεται συνήθως σε αθλούμενες γυναίκες μέσης ηλικίας (Εικόνα 2).

Εικόνα 1 Εικόνα 2


Οι δύο μορφές μηροκοτυλιαίας πρόσκρουσης συνυπάρχουν στους περισσότερους ασθενείς.

Προδιαθεσικοί παράγοντες
Οποιαδήποτε κατάσταση οδηγεί στη μεταβολή της φυσιολογικής ανατομικής σχέσης μεταξύ της κεφαλής και του αυχένα του μηριαίου, ή στην πέραν του φυσιολογικού κάλυψη της μηριαίας κεφαλής από το χείλος της κοτύλης, μπορεί δυνητικά να οδηγήσει σε μηροκοτυλιαία πρόσκρουση.

ΔΙΑΓΝΩΣΗ
Ιστορικό

Νέος ή μέσης ηλικίας ασθενής, που περιγράφει σταδιακά επιδεινούμενο άλγος πέριξ του ισχίου με κύρια εντόπιση το ριζομήριο, και με πιθανή αντανάκλαση κατά μήκος της έσω επιφάνειας του μηρού και γόνατος, θα πρέπει να εξετάζεται για πιθανή μηροκοτυλιαία πρόσκρουση. Χαρακτηριστικά, το άλγος συνήθως επιδεινώνεται μετά από αθλητικές δραστηριότητες ή παρατεταμένη παραμονή στην καθιστική θέση. Στις ενδαρθρικές παθήσεις, χαρακτηριστικό είναι το σημείο “C”, καθώς ο ασθενής εντοπίζει την επώδυνη περιοχή πιάνοντας με τον αντίχειρα το μείζονα τροχαντήρα και με το δείκτη το ριζομήριο. Ο ασθενής μπορεί να περιγράφει συνοδά μηχανικά συμπτώματα, όπως μπλοκάρισμα και αίσθημα αστάθειας, τα οποία είναι ενδεικτικά βλάβης στον επιχείλιο και τον αρθρικό χόνδρο.

Η παθολογία και συμπτωματολογία της μηροκοτυλιαίας πρόσκρουσης θα πρέπει να γίνει γνωστή και να περιλαμβάνεται στη διαφορική διάγνωση στους ασθενείς που παρουσιάζονται με αυτά τα συμπτώματα. Οι Jäger και συν. (2004) ανέφεραν καθυστέρηση στη διάγνωση κατά 5,4 έτη κατά μέσον όρο από την έναρξη των συμπτωμάτων και οι Burnett και συν. (2006) κατά 22 μήνες, με κατά μέσο όρο επίσκεψη σε 3,3 ιατρούς ανά ασθενή. Με βάση την παθοφυσιολογία της μηροκοτυλιαίας πρόσκρουσης, όπως περιγράφηκε ανωτέρω, εύκολα αντιλαμβάνεται κανείς τις συνέπειες της καθυστερημένης διάγνωσης, ιδιαίτερα όταν πρόκειται για νεαρούς, δραστήριους ασθενείς.

Κλινική Εξέταση
Το συχνότερο κλινικό εύρημα που θα θέσει την υποψία της μηροκοτυλιαίας πρόσκρουσης είναι η παρουσία θετικού σημείου πρόσκρουσης (Ganz και συν. 2003, Philippon και συν. 2007). Με τον ασθενή κατακεκλιμμένο, το θετικό σημείο πρόσκρουσης αναπαράγει τον πόνο στο ριζομήριο κατά την κάμψη και έσω στροφή του ισχίου, ενώ επιπρόσθετη προσαγωγή επιτείνει τον πόνο.

Απεικονιστικές Εξετάσεις
Η μαγνητική τομογραφία βοηθά στην απεικόνιση του επιχειλίου (εκφύλιση, ρήξη) και του αρθρικού χόνδρου, με ευαισθησία και ειδικότητα 90% και 91% αντίστοιχα.


ΘΕΡΑΠΕΙΑ
Συντηρητική θεραπεία

Ο ρόλος της συντηρητικής θεραπείας της μηροκοτυλιαίας πρόσκρουσης είναι περιορισμένος. Αυτό οφείλεται τόσο στο μηχανικό υπόβαθρο της πάθησης, όσο και στην εξαιρετικά περιορισμένη αυτόχθονη επουλωτική ικανότητα των εμπλεκομένων ιστών (επιχείλιος – αρθρικός χόνδρος). Επιπλέον, τουλάχιστον μέχρι σήμερα, η πλειονότητα των ασθενών διαγιγνώσκονται και αντιμετωπίζονται αρχικά ως πάσχοντες από «τράβηγμα» ή «θλάση», συνηθέστερα των προσαγωγών μυών του ισχίου. Όταν τελικά τίθεται η σωστή διάγνωση, η βλάβη αφορά συνήθως, σε άλλοτε άλλη έκταση, τόσο τον επιχείλιο όσο και τον αρθρικό χόνδρο, μειώνοντας σημαντικά τις πιθανότητες επιτυχούς συντηρητικής αντιμετώπισης.

Χειρουργική θεραπεία
Ο στόχος της χειρουργικής αντιμετώπισης είναι να εξαλείψει την πρόσκρουση μεταξύ μηριαίου και κοτύλης και να αποκαταστήσει τους τραυματισμένους ιστούς.

Αρθροσκόπηση ισχίου
Η αρθροσκόπηση ισχίου είναι μια μικρής επεμβατικότητας τεχνική που δίνει τη δυνατότητα στο χειρουργό να αντιμετωπίσει την παθολογία του επιχείλιου χόνδρου (συρραφή του επιχείλιου χόνδρου με διοστικές άγκυρες ή αρθροσκοπικά ράμματα, εκτομή ασταθών ραγέντων τμημάτων (Εικόνα 3), αλλά και αρχόμενων βλαβών στον αρθρικό χόνδρο (μικροκατάγματα) (Εικόνα 4). Ταυτόχρονα με πρόσβαση στο περιφερικό τμήμα μπορούμε να προβούμε σε οστεοπλαστική (εκτομή οστού στο σημείο πρόσκρουσης) (Εικόνα 5).
 

Εικόνα 3 Εικόνα 4


Εικόνα 5


Μερικές άλλες ενδείξεις για αρθροσκόπηση ισχίου είναι:

  • Αφαίρεση ελεύθερων σωμάτων
  • Αρχόμενη οστεοαρθρίτιδα
  • Πόνος στην άρθρωση αγνώστου αιτιολογίας
  • Ρήξη στρογγύλου συνδέσμου


Αρθροσκοπήσεις ισχίου πραγματοποιούνται ήδη στην Κλινική μας με ιδιαίτερη επιτυχία.

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ
Η αρθροσκόπηση ισχίου έχει βοηθήσει σημαντικά στην κατανόηση και θεραπεία της πάθησης. Οι δημοσιευμένες μελέτες, αλλά και η προσωπική εμπειρία 200 και πλέον αρθροσκοπήσεων ισχίου για τη θεραπεία της κοτυλομηριαίας πρόσκρουσης, καταδεικνύουν ότι για τους περισσότερους ασθενείς τα αποτελέσματα είναι καλά έως άριστα.

Αυτό που προσδοκάται μακροπρόθεσμα είναι ότι, επιπλέον της άμεσης συμπτωματικής ανακούφισης των ασθενών, η θεραπεία αυτή θα αναστείλει και την εξέλιξη της οστεοαρθρίτιδας του ισχίου (Pollard και συν., 2008).

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ
1. Burnett RS, Della Rocca GJ, Prather H, Curry M, Mahoney WJ, Clohisy JC. Clinical presentation of patients with tears of the acetabular labrum. J Bone Joint Surg Am. 2006;88:1448-57
2. Ganz R, Parvizi J, Beck M, Leunig M, Nötzli H, Siebenrock KA. Femoroacetabular impingement: a cause for osteoarthritis of the hip. Clin Orthop Relat Res 2003:112-20.
3. Ito K, Minka MA, 2nd, Leunig M, Werlen S, Ganz R. Femoroacetabular impingement and the cam-effect. A MRI-based quantitative anatomical study of the femoral head-neck offset. J Bone Joint Surg Br 2001;83:171-6.
4. Jäger M, Wild A, Westhoff B, Krauspe R. Femoroacetabular impingement caused by femoral osseous head-neck bump deformity: clinical, radiological, and experimental results. J Orthop Sci. 2004;9:256-63
5. Philippon MJ, Maxwell BR, Johnston TL, Schenker M, Briggs KK. Clinical presentation of femoroacetabular impingement. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2007 Aug;15(8):1041-7.
6. Pollard TC, Gwilym SE, Carr AJ. The assessment of early osteoarthritis. J Bone Joint Surg Br 2008;90:411-21.


Περισσότερες πληροφορίες:

www.hipsurgery.gr
www.intsha.com

ΔΙΑΒΑΣΤΕ ΤΟ ΤΕΛΕΥΤΑΙΟ ΜΑΣ ΤΕΥΧΟΣ