• AR
  • RU
  • FY
  • BG
  • AL
  • EN
  • GR







Άρθρα


Ανεύρυσμα εγκεφάλου: Χειρουργείο ή Εμβολισμός

27/7/2010


Δρ. Βασίλειος Γ. Ζούντσας
Νευροχειρουργός
Διδάκτωρ Ιατρικής Πανεπιστημίου Βερολίνου


Το ανεύρυσμα εγκεφάλου είναι μια παθολογική διεύρυνση ενός αγγείου του εγκεφάλου, συνήθως σακκοειδής και εντοπίζεται κατά κανόνα στο διχασμό του αγγείου. Το ανεύρυσμα εγκεφάλου δεν είναι συγγενές όπως πιστευόταν παλιά. Υπάρχουν όμως γενετικοί προδιαθεσικοί παράγοντες, κυρίως όσον αφορά στην κατασκευή των αγγείων. Αυτό τεκμηριώνεται με το γεγονός ότι υπάρχει σύνδεση των ανευρυσμάτων εγκεφάλου με κληρονομικές παθήσεις του συνδετικού ιστού, καθώς και οικογενής εμφάνισή τους μερικές φορές. Ενοχοποιούνται επίσης παράγοντες κινδύνου, όπως το κάπνισμα και η αρτηριακή υπέρταση.

Η διάγνωση ενός ανευρύσματος γίνεται όταν υπάρξει ρήξη αυτού με αποτέλεσμα να προκληθεί είτε υπαραχνοειδής αιμορραγία (διάχυτη αιμορραγία έξω από τον εγκέφαλο), είτε ενδοεγκεφαλικό αιμάτωμα (αιμορραγία μέσα στον εγκέφαλο), είτε τέλος ενδοκοιλιακή αιμορραγία (μέσα στο κοιλιακό σύστημα του εγκεφάλου). Οι συνέπειες της ρήξης είναι συνήθως δραματικές, αφού η θνητότητα ξεπερνάει το 50% των ασθενών. Σε κάποιες περιπτώσεις, διαγιγνώσκονται τα ανευρύσματα χωρίς να έχουν ραγεί. Οι ασθενείς αυτοί οδηγούνται στο να κάνουν απεικονιστικές εξετάσεις εγκεφάλου, επειδή εμφανίζουν μια συγκεκριμένη νευρολογική σημειολογία με παρέσεις εγκεφαλικών συζυγιών, κυρίως του κοινού κινητικού νεύρου με βλεφαρόπτωση ή διαταραχές της όρασης, λόγω πίεσης των οπτικών νεύρων. Τα τελευταία χρόνια, βέβαια, λόγω αύξησης της χρήσης των απεικονιστικών εξετάσεων του εγκεφάλου με τη μαγνητική τομογραφία, διαγιγνώσκονται πολλές φορές ανευρύσματα εγκεφάλου ως τυχαίο εύρημα.

Με βάση ποικίλες κλινικές και στατιστικές μελέτες, υπάρχουν διάφορα κριτήρια που υπολογίζουν τον κίνδυνο ρήξης του ανευρύσματος με βάση το μέγεθός του, την εντόπισή του, την ηλικία του ασθενούς και τους παράγοντες της αρτηριακής υπέρτασης και του καπνίσματος. Είναι προφανές ότι υπάρχει δυσκολία στην απόφαση της θεραπευτικής παρέμβασης στις περιπτώσεις των ασυμπτωματικών ανευρυσμάτων. Στις περιπτώσεις όμως που προκαλείται νευρολογική σημειολογία και πολύ περισσότερο στις περιπτώσεις ρήξης ενός ανευρύσματος εγκεφάλου, είναι έκδηλη η αναγκαιότητα της θεραπευτικής παρέμβασης, η οποία έχει και το χαρακτήρα του επείγοντος. Ανευρύσματα τα οποία έχουν ραγεί έχουν πιθανότητα έως και 30% να αιμορραγήσουν εκ νέου μέσα στις πρώτες τριάντα ημέρες από το αρχικό επεισόδιο. Στην περίπτωση επαναιμορραγίας, η θνητότητα είναι πολύ μεγάλη.

Η πρόληψη της επαναιμορραγίας μπορεί να γίνει είτε χειρουργικά, με κατευθείαν αποκλεισμό του αυχένα του ανευρύσματος από την κυκλοφορία του αίματος με την τοποθέτηση ενός χειρουργικού clip, είτε με τεχνικές της επεμβατικής νευροακτινολογίας με την προώθηση ειδικών σπειραμάτων (coils) εντός του σάκκου του ανευρύσματος για την πρόκληση θρόμβωσης και απόφραξης αυτού (εικόνα 1). Η παρέμβαση είτε με τον έναν είτε με τον άλλο τρόπο πρέπει κατά κανόνα να γίνεται στις τρεις πρώτες ημέρες, διότι στη φάση αυτή δεν υπάρχει κίνδυνος εμφάνισης σπασμού των αγγείων. Ο αγγειόσπασμος αποτελεί μια σοβαρή επιπλοκή της υπαραχνοειδούς αιμορραγίας, που προκαλεί μεγάλη νοσηρότητα και μεγάλη θνητότητα. Συγκρίνοντας τις δύο μεθόδους αντιμετώπισης ενός ανευρύσματος του εγκεφάλου, υπάρχουν σαφείς διαφορές μεταξύ τους με πλεονεκτήματα και μειονεκτήματα, καθώς και διαφορά στην αποτελεσματικότητά τους.

Η αντιμετώπιση ενός ανευρύσματος χειρουργικά με την τοποθέτηση ενός clip στον αυχένα του και τον αποκλεισμό του από την κυκλοφορία του αίματος αποτελεί χρονικά την πρώτη μέθοδο που εμφανίστηκε. Η χειρουργική μέθοδος βρήκε άνθιση στη δεκαετία του ʼ70, ιδίως με την εισαγωγή του χειρουργικού μικροσκοπίου. Πρωτοπόροι χειρουργοί, όπως ο Yasargil και ο Drake, δημιούργησαν σχολή και βελτίωσαν κατά πολύ τα αποτελέσματα της χειρουργικής μεθόδου. Βέβαια, οι τεχνολογικές εξελίξεις στις επόμενες δεκαετίες και ιδίως στα τέλη της δεκαετίας του ʼ90 και την πρώτη δεκαετία του νέου αιώνα πρόσφεραν νέα μέσα στη χειρουργική αντιμετώπιση των ανευρυσμάτων, με επακόλουθο ακόμα καλύτερα κλινικά αποτελέσματα. Η βελτίωση της οπτικής του χειρουργικού μικροσκοπίου, η εφαρμογή του διεγχειρητικού micro-Doppler, της διεγχειρητικής κλασσικής αγγειογραφίας ή φλουορο-αγγειογραφίας, του νευροχειρουργικού ενδοσκοπίου, όπως και οι νέες τεχνικές αναστομώσεων για bypass των εγκεφαλικών αγγείων, είναι μερικές από τις βασικές εξελίξεις που βοήθησαν σημαντικά τους νευροχειρουργούς εκείνους που ασχολούνται με την χειρουργική των αγγείων του εγκεφάλου.

Εναλλακτική μέθοδος στη χειρουργική αντιμετώπιση των ανευρυσμάτων του εγκεφάλου αποτέλεσε η εισαγωγή ειδικών σπειραμάτων πλατίνας για τον αποκλεισμό των ανευρυσμάτων από την κυκλοφορία με τεχνικές εμβολισμού. Η μέθοδος αυτή που επινοήθηκε το 1990 από τον Guglielmi βρήκε περαιτέρω ανάπτυξη και άνθιση στα τέλη της δεκαετίας του ʼ90. Η μέθοδος είναι αποτελεσματική και δίνει σε πολλές περιπτώσεις θεραπευτική λύση, χωρίς πλέον την αναγκαιότητα ανοιχτής επέμβασης στο κρανίο. Η τεχνική αυτή έγινε στη συνέχεια ευρέως αποδεκτή και κατά κανόνα επιθυμητή από τους ασθενείς. Επιστημονικά έχει επικρατήσει με βάση συγκριτικές μελέτες στα ανευρύσματα της οπίσθιας κυκλοφορίας (π.χ. ανευρύσματα του διχασμού της βασικής αρτηρίας). Οι θιασώτες της μεθόδου αυτής έσπευσαν να πούνε πως η εφαρμογή του εμβολισμού σήμαινε και το τέλος των ανοικτών επεμβάσεων για την αντιμετώπιση των ανευρυσμάτων εγκεφάλου. Σε μερικές χώρες άρχισε να γενικεύεται η χρήση του εμβολισμού και να παραγκωνίζεται πλέον η χειρουργική θεραπεία με την εφαρμογή του χειρουργικού clip. Αυτό με τις ευλογίες της παραϊατρικής βιομηχανίας, μιας και η μέθοδος του εμβολισμού είναι σαφώς ακριβότερη μέθοδος, είχε σαν αποτέλεσμα να μειωθούν οι αντίστοιχες ανοικτές επεμβάσεις για τα ανευρύσματα εγκεφάλου και εν τέλει να μειωθεί σε πολλές γεωγραφικές περιοχές η χειρουργική εμπειρία. Οι λιγότεροι νευροχειρουργοί που μπορούν να χειρουργήσουν ανευρύσματα εγκεφάλου καλούνται να αντιμετωπίσουν κατά κανόνα τις δυσκολότερες περιπτώσεις που δεν μπορεί να αντιμετωπίσει ο εμβολισμός. Και αυτό γιατί η μέθοδος του εμβολισμού δεν είναι πανάκεια. Έχει επίσης σημαντικό ποσοστό σοβαρών επιπλοκών, όπως για παράδειγμα ρήξη του ανευρύσματος, απόφραξη των φυσιολογικών αγγείων πέριξ του ανευρύσματος και τέλος ένα ποσοστό ανεπαρκούς θεραπείας λόγω επανασηραγγοποίησης.

Η ιδανική προσέγγιση στη θεραπεία των ανευρυσμάτων εγκεφάλου απαιτεί συνεργασία νευροχειρουργού και επεμβατικού νευροακτινολόγου για την ιδανική ανά περίπτωση επιλογή της θεραπευτικής μεθόδου. Η εντόπιση του ανευρύσματος, η μορφολογία του αυχένα, καθώς και η εν γένει διαμόρφωση του ανευρύσματος, και η πίεση επί των νευρικών στοιχείων αποτελούν μερικά από τα κριτήρια επιλογής της βέλτιστης θεραπείας. Οι δογματικοί αφορισμοί δεν έχουν θέση στη σύγχρονη ιατρική. Ναι στον εμβολισμό, ναι και στο χειρουργείο.

Η φύση του άρθρου αυτού περιορίζει τις πιο σύνθετες επιστημονικές αναλύσεις. Σαν συμπλήρωμα, παραθέτω περιπτώσεις ασθενών από το προσωπικό μου αρχείο που αντιμετωπίστηκαν χειρουργικά με επιτυχία στην Κλινική «ΑΓΙΟΣ ΛΟΥΚΑΣ» είτε σαν πρώτη επιλογή, είτε σαν δεύτερη επιλογή μετά την απόπειρα εμβολισμού.

Περίπτωση 1
Γυναίκα 65 ετών, με 2 επεισόδια οξείας κεφαλαλγίας (υπαραχνοειδής αιμορραγία) και πτώση βλεφάρου αριστερά (πάρεση κοινού κινητικού νεύρου). Διαγνώστηκαν ανευρύσματα σε αμφότερες τις οπίσθιες αναστομωτικές αρτηρίες (Α, Β). Αντιμετωπίστηκε χειρουργικά πρώτα αριστερά (Γ) και 4 μήνες αργότερα στο ασυμπτωματικό δεξιά (Δ). Μετά την πρώτη επέμβαση πήρε εξιτήριο την 6η ημέρα και μετά την δεύτερη επέμβαση την 5η μετεγχειρητική ημέρα.

Περίπτωση 2
Γυναίκα 64 ετών, με υπαραχνοειδή αιμορραγία και μικρό ενδοεγκεφαλικό αιμάτωμα δεξιά κροταφικά στην αξονική τογραφία (Α), αποκάλυψε στην DSA αγγειογραφία (B) ανεύρυσμα του διχασμού της μέσης εγκεφαλικής αρτηρίας δεξιά. Αντιμετωπίστηκε χειρουργικά άμεσα (Γ) και πήρε εξιτήριο την 9η μετεγχειρητική ημέρα μετά τον έλεγχο με αξονική τομογραφία (Δ).

Περίπτωση 3
Άνδρας 55 ετών, με υπαραχνοειδή αιμορραγία και υδροκεφαλία μετά τη διάγνωση ραγέντος ανευρύσματος της έσω καρωτίδος αριστερά στην έκφυση της πρόσθιας χοριοειδούς αρτηρίας, αντιμετωπίστηκε αρχικά με εξωτερική παροχέτευση του κοιλιακού συστήματος του εγκεφάλου (Α). Η προσπάθεια αντιμετώπισης του ανευρύσματος με εμβολισμό απέβη άκαρπη λόγω της θέσης και διαμόρφωσης του ανευρύσματος. Ακολούθησε άμεσα χειρουργική επέμβαση, με την οποία αντιμετωπίστηκε το ανεύρυσμα με την τοποθέτηση clip (Β, Γ). Για τον έλεγχο της βατότητας των φυσιολογικών αγγείων, διενεργήθηκε διεγχειρητική φλουορο-αγγειογραφία (Δ). Ο ασθενής πήρε εξιτήριο την 18η μετεγχειρητική ημέρα, χωρίς μόνιμη παροχέτευση του εγκεφαλονωτιαίου υγρού.

Περίπτωση 4
Γυναίκα 57 ετών, με υπαραχνοειδή αιμορραγία επί εδάφους ραγέντος ανευρύσματος της δεξιάς σπονδυλικής αρτηρίας στην έκφυση της PICA (A, Β), δεν κατέστη δυνατό να αντιμετωπιστεί με εμβολισμό, ο οποίος ήταν θεραπευτική μέθοδος πρώτης επιλογής. Αντιμετωπίστηκε χειρουργικά άμεσα, με την τοποθέτηση clip στον αυχένα του ανευρύσματος (Γ, Δ). Για τον έλεγχο της βατότητας των φυσιολογικών αγγείων χρησιμοποιήθηκε microdoppler (E) και διενεργήθηκε διεγχειρητική φλουορο-αγγειογραφία (Στ). Η ασθενής πήρε εξιτήριο την 21η μετεγχειρητική ημέρα, χωρίς πάρεση εγκεφαλικών συζυγιών ή άλλη εστιακή νευρολογική σημειολογία.

Περίπτωση 5
Άνδρας 58 ετών, με υπαραχνοειδή αιμορραγία επί εδάφους ραγέντος ανευρύσματος της πρόσθιας αναστομωτικής αρτηρίας και με συνοδό γιγαντιαίο ανεύρυσμα εγκεφάλου δεξιά κροταφικά, αντιμετωπίστηκε άμεσα χειρουργικά. Αντιμετωπίσθηκαν στην ίδια επέμβαση και τα δύο ανευρύσματα με τοποθέτηση clip (Γ, Δ). Για τον έλεγχο της βατότητας των φυσιολογικών αγγείων διενεργήθηκε διεγχειρητική φλουορο-αγγειογραφία (Ε, Στ). Ο ασθενής πήρε εξιτήριο την 14η μετεγχειρητική ημέρα.

Περίπτωση 6
Άνδρας 40 ετών, με υπαραχνοειδή αιμορραγία επί εδάφους ραγέντος ανευρύσματος του διχασμού της μέσης εγκεφαλικής αρτηρίας δεξιά, αντιμετωπίστηκε προ 3μήνου με εμβολισμό (Α, Β, Γ, Δ). Λόγω παραμονής ανευρυσματικού σάκκου και αδυναμίας αντιμετώπισης με συμπληρωματικό εμβολισμό, οδηγήθηκε ο ασθενής στο χειρουργείο. Το ανεύρυσμα αντιμετωπίστηκε με clip. Για τον έλεγχο της βατότητας των φυσιολογικών αγγείων διενεργήθηκε διεγχειρητική φλουορο-αγγειογραφία (Στ). Ο ασθενής πήρε εξιτήριο την 5η μετεγχειρητική ημέρα.

 
 
Εικόνα 1 : Α. Σχηματικά ο αποκλεισμός του αυχένα του ανευρύσματος με ειδικό clip τιτανίου.  

Εικόνα 1 : Β. Σχηματικά η απόφραξη του ανευρύσματος με ειδικά σπειράματα πλατίνας.  

Περίπτωση 1  

Περίπτωση 2  

Περίπτωση 3  

Περίπτωση 4  

Περίπτωση 5  

Περίπτωση 6