ΠΙΣΩ
Με τη σύγχρονη νευροχειρουργική στα «άβατα»
του εγκεφάλου
Δρ. Βασίλειος Γ. Ζούντσας
Νευροχειρουργός
Διδάκτωρ Ιατρικής Πανεπιστημίου Βερολίνου

Η ειδικότητα της νευροχειρουργικής έχει παρουσιάσει αλματώδη ανάπτυξη τις τελευταίες δεκαετίες.
Η βελτίωση της ποιότητας και της αποτελεσματικότητας ήταν ταχύτερη εν συγκρίσει με άλλες χειρουργικές ειδικότητες και αυτό γιατί η άσκησή της είναι άρρηκτα συνδεμένη με την τεχνολογική πρόοδο.

Το μεγαλύτερο επίτευγμα που έδωσε μεγάλη ώθηση στην περαιτέρω ανάπτυξη ήταν η γενίκευση της εφαρμογής του χειρουργικού μικροσκοπίου. Με την πάροδο των ετών υπήρξε εξέλιξη και βελτίωση των μικροσκοπίων, στα οποία τελειοποιήθηκε η οπτική, εξελίχθηκε η μηχανική τους κίνηση με ηλεκτρομαγνητικό έλεγχο και προστέθηκαν στοιχεία της ψηφιακής τεχνολογίας (Εικόνα 1Α).


 

Εικόνα 1Α: Νευροχειρουργικό               
μικροσκόπιο Zeiss 5ης γενεάς.
Εικόνα 1Β: Συσκευή νευροπλοήγησης
για επεμβάσεις εγκεφάλου.


Ένας ακόμη θεμέλιος λίθος στη βελτίωση των χειρουργικών συνθηκών στον εγκέφαλο είναι η εισαγωγή και η σταδιακή βελτίωση της νευροπλοήγησης. Ο νευροχειρουργός έχει πλέον τη δυνατότητα να χρησιμοποιεί ένα βοήθημα για τον προσανατολισμό του και τον καλύτερο εντοπισμό των βλαβών που πρέπει να προσπελάσει, με αρχές ανάλογες με αυτές του GPS (Εικόνα 1Β).

Επίσης σημαντικότατο ρόλο έπαιξε η ανάπτυξη και η εφαρμογή του συνεχούς διεγχειρητικού νευροφυσιολογικού ελέγχου, με δυνατότητα καταγραφής δεδομένων παρακολούθησης της λειτουργίας των πυρήνων του στελέχους του εγκεφάλου και των κινητικών και αισθητικών οδών ή της οπτικής οδού (Εικόνα 1Γ).

Εικόνα 1Γ: Συνεχής διεγχειρητική νευροπαρακολούθηση (κατά τη διάρκεια νευροχειρουργικής επέμβασης).


Συμπληρωματικά στις προαναφερθείσες τεχνικές νευροπαρακολούθησης, η διεγχειρητική φλοιογραφία (κυρίως στα χειρουργεία επιληψίας) ή και επεμβάσεις εγκεφάλου με τον ασθενή σε εγρήγορση έδωσαν τη δυνατότητα να γίνονται επεμβάσεις κοντά σε ευγενείς περιοχές του εγκεφάλου, όπως στο κέντρο του λόγου, στις κινητικές περιοχές, στη βάση του κρανίου, ακόμα και στο εγκεφαλικό στέλεχος. Περιοχές που μέχρι πρότινος αποτελούσαν και ενδεχόμενα ακόμη και σήμερα για μεγάλη μερίδα νευροχειρουργών αποτελούν τα «άβατα» του εγκεφάλου. Εντοπίσεις όγκων ή άλλων βλαβών στις περιοχές αυτές χαρακτηρίζονταν ως ανεγχείρητες περιπτώσεις.
Δεν είναι σωστό βέβαια να αποδοθεί όλη η πρόοδος μόνο στη βελτίωση του τεχνολογικού εξοπλισμού. Σημαντικό ρόλο έπαιξε και παίζει και ο ανθρώπινος παράγοντας. Η δυνατότητα παρουσίας, εκπαίδευσης και μετεκπαίδευσης, καθώς και εργασίας των νευροχειρουργών της νέας γενιάς σε αναγνωρισμένα κέντρα του εξωτερικού, όπως και η ευκολότερη διακίνηση της ιατρικής πληροφορίας μέσω του διαδικτύου, οδήγησαν σε χειρουργούς εγκεφάλου με μεγαλύτερη εμπειρία. Αν οι νευροχειρουργοί είναι οι πιλότοι του σκάφους της σύγχρονης τεχνολογίας, τότε έχουν τη δυνατότητα να κάνουν περισσότερες ώρες πτήσης, καθώς και εκπαίδευση σε δυσκολότερες συνθήκες.

Ξεφεύγοντας λίγο από τη φιλολογία και τη θεωρητική ανάπτυξη του θέματος, παραθέτω τέσσερα παραδείγματα περιπτώσεων ασθενών από την προσωπική σειρά αυτών που χειρουργήθηκαν στην Κλινική «ΑΓΙΟΣ ΛΟΥΚΑΣ».

Περίπτωση Α: Άνδρας 19 ετών διακομίστηκε από άλλη Νευροχειρουργική Κλινική σε κωματώδη κατάσταση. Χειρουργήθηκε με συνδυασμένη αριστερή πλάγια προσπέλαση του αποκλίματος και αφαιρέθηκε ολικά νευρίνωμα του τριδύμου που είχε αιμορραγήσει. Ο ασθενής, μετά από ολιγοήμερη παραμονή στη Μονάδα Εντατικής Θεραπείας, επανήλθε σε επίπεδο πλήρους συνείδησης και εξήλθε περπατώντας μόνος του, χωρίς βοήθεια, 40 ημέρες μετά την επείγουσα χειρουργική αντιμετώπιση (Εικόνα 2).
 

Εικόνα 2: Απεικονίζονται η προεγχειρητική οβελιαία και εγκάρσια με χορήγηση σκιαστικού (πάνω σειρά) και οι αντίστοιχες μετεγχειρητικές (κάτω σειρά) μαγνητικές τομογραφίες του 19χρονου άνδρα με το νευρίνωμα του τριδύμου.


Περίπτωση Β: Άνδρας 22 ετών παρουσίασε σταδιακή έκπτωση του επιπέδου συνείδησης, με έντονη κεφαλαλγία και εμέτους. Εισήχθη επειγόντως στην Κλινική, όπου με τη διενέργεια αξονικής και στη συνέχεια μαγνητικής τομογραφίας εγκεφάλου διαπιστώθηκε η ύπαρξη μεγάλου και εν μέρει κυστικού όγκου στην περιοχή της υπόφυσης, με επέκταση και ανάπτυξη εντός της 3ης κοιλίας του εγκεφάλου (αφορά στο κέντρο του εγκεφάλου, καθώς και στον κεντρικό αδένα του σώματος, δηλαδή την υπόφυση). Ο ασθενής χειρουργήθηκε με συνδυασμένη προσπέλαση του όγκου από τη βάση του κρανίου, καθώς και με προσπέλαση διά των ημισφαιρίων και του μεσολοβίου. Με τον τρόπο αυτό επετεύχθη η ολική εξαίρεση του όγκου, χωρίς την πρόκληση ορμονικών διαταραχών, καθώς και η βελτίωση της όρασης του ασθενούς. Ο ασθενής, δύο εβδομάδες μετά το χειρουργείο, εξήλθε από την Κλινική σε εξαιρετική κατάσταση (Εικόνα 3).
 

Εικόνα 3Α: Απεικονίζονται η προεγχειρητική  
μαγνητική τομογραφία του 
22χρονου άνδρα με το κρανιοφαρυγγίωμα.
Εικόνα 3Β: Απεικονίζονται η μετεγχειρητική
μαγνητική τομογραφία του 
22χρονου άνδρα με το κρανιοφαρυγγίωμα.



Περίπτωση Γ: Γυναίκα 32 ετών, με συμπτώματα αστάθειας βάδισης και αδυναμίας στο αριστερό άνω και κάτω άκρο από τριμήνου, εμφάνισε επιπρόσθετα και επιβράδυνση της ομιλίας της, καθώς και διπλωπία. Στο διενεργηθέντα έλεγχο με μαγνητική τομογραφία εγκεφάλου απεικονίστηκε μεγάλη κυστική βλάβη εντός της γέφυρας του εγκεφαλικού στελέχους. Επίσης, απεικονίστηκε ένας μικρός αγγειακός όζος με επέκταση έως την πρόσθια επιφάνεια του εγκεφαλικού στελέχους. Η πλειονότητα των νευροχειρουργών στους οποίους απευθύνθηκε το χαρακτήρισαν ως ανεγχείρητο. Κατά την ανάλυση του περιστατικού, αποδόθηκε η εμφάνιση της κυστικής βλάβης εντός του εγκεφαλικού στελέχους στο συνοδό αγγειακό όζο. Η ασθενής χειρουργήθηκε με συνδυασμένη προσπέλαση της βάσης του κρανίου από τη δεξιά μεριά και υπό συνεχή παρακολούθηση των λειτουργιών του εγκεφαλικού στελέχους και της κινητικής οδού. Επετεύχθη η ολική εξαίρεση της αγγειακής βλάβης (σηραγγώδες αιμαγγείωμα), καθώς και η εκκένωση του περιεχομένου της κύστης. Η ασθενής εξήλθε σε μία εβδομάδα από την Κλινική με σημαντική βελτίωση της προεγχειρητικής εικόνας και με ήπια πάρεση του προσωπικού νεύρου δεξιά σε βελτίωση (Εικόνα 4).
 

Εικόνα 4Α: Απεικονίζονται η προεγχειρητική  
μαγνητική τομογραφία της 32χρονης γυναίκας
με το σηραγγώδες αιμαγγείωμα και
τη συνοδό κύστη της γέφυρας
Εικόνα 4Β: Απεικονίζονται η μετεγχειρητική  
μαγνητική τομογραφία της 32χρονης γυναίκας 
με το σηραγγώδες αιμαγγείωμα και 
​τη συνοδό κύστη της γέφυρας


Περίπτωση Δ: Κοριτσάκι 7 ετών παρουσίασε στραβισμό, ο οποίος μελετήθηκε επί σειρά μηνών οφθαλμολογικώς. Η σταδιακή συνεχής επιδείνωση και εγκατάσταση πάρεσης των απαγωγών νεύρων αμφοτερόπλευρα οδήγησαν στη διενέργεια μαγνητικής τομογραφίας εγκεφάλου. Στην εξέταση αυτή διαπιστώθηκε η ύπαρξη ενός μεγάλου όγκου του αποκλίματος (η βάση του κρανίου πάνω από το φάρυγγα) με ενδοκρανιακή επέκταση και παρεκτόπιση και μεγάλου βαθμού συμπίεση του εγκεφαλικού στελέχους. Η ασθενής χειρουργήθηκε με συνδυασμένη προσπέλαση από τη μύτη και την άνω γνάθο δεξιά με τη βοήθεια Ω.Ρ.Λ., χωρίς τομή δέρματος, παρά μόνο τομή στο βλεννογόνο της μύτης και του στόματος. Υπό συνεχή νευροφυσιολογική παρακολούθηση και με τη βοήθεια της νευροπλοήγησης επετεύχθη η ολική εξαίρεση του χορδώματος. Η ασθενής εξήλθε από την Κλινική την 4η μετεγχειρητική ημέρα και παρουσίασε στην πορεία σταδιακή βελτίωση και αποκατάσταση της οφθαλμοκίνησης (Εικόνα 5).

Εικόνα 5: Απεικονίζονται η προεγχειρητική οβελιαία και εγκάρσια μαγνητική τομογραφία (πάνω σειρά) και οι αντίστοιχες τομές διεγχειρητικής μαγνητικής και μετεγχειρητικής αξονικής τομογραφίας (κάτω σειρά) του 7χρονου κοριτσιού με το χόρδωμα του αποκλίματος.
ΔΙΑΒΑΣΤΕ ΤΟ ΤΕΛΕΥΤΑΙΟ ΜΑΣ ΤΕΥΧΟΣ