ΠΙΣΩ
Αντιμετώπιση οξέος αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου
Κωνσταντίνος Γυμνόπουλος
Νευρολόγος

Ως Αγγειακό Εγκεφαλικό Επεισόδιο (ΑΕΕ) ορίζεται η κατάσταση εκείνη κατά την οποία αιφνίδια διαταράσσεται η λειτουργία μιας περιοχής του εγκεφάλου και η οποία έχει ως αιτία κάποια απότομη αγγειακή μεταβολή που αφορά τον εγκέφαλο. Η μεταβολή αυτή αφορά, είτε σε ελάττωση ή διακοπή της αιματικής παροχής και άρα της άρδευσης μιας περιοχής του εγκεφάλου με αίμα, είτε σε καταστροφή της από ρήξη ενός αγγείου με επακόλουθο να κατακλύζεται αυτή από αίμα και να δημιουργείται ένα αιμάτωμα. Στην πρώτη περίπτωση που διακόπτεται η παροχή αίματος το εγκεφαλικό επεισόδιο ορίζεται ως ισχαιμικό, ενώ στην δεύτερη περίπτωση ως αιμορραγικό. Και στις δύο περιπτώσεις και ανάλογα με την περιοχή του εγκεφάλου που πάσχει γίνεται αντιληπτή κάποια απότομη αλλαγή της νευρολογικής λειτουργίας του ασθενούς με συχνότερα συμπτώματα αδυναμία που αφορά την μία πλευρά (ημιπληγία), διαταραχές στην ομιλία και τον λόγο, μούδιασμα που αφορά το ένα πλάγιο του σώματος, διαταραχές της όρασης, διαταραχή της ισορροπίας. Τα παραπάνω συμπτώματα είναι δυνατόν να συνοδεύονται από πονοκέφαλο, ζάλη, υπνηλία και είναι δυνατόν από την στιγμή που εγκαθίστανται να είναι σταθερά ή να κυμαίνονται σε ένταση, δηλαδή να βελτιώνονται πρόσκαιρα και στην συνέχεια να επιβαρύνονται. Όπως αναφέρθηκε προηγουμένως στην περίπτωση ισχαιμικού ΑΕΕ αυτό που διαταράσσει την λειτουργία του εγκεφάλου είναι η διακοπή ή ελάττωση της αιμάτωσης μιας περιοχής του εγκεφάλου. Αυτό συμβαίνει γιατί αποφράσσεται μια μικρότερη ή μεγαλύτερη αρτηρία του εγκεφάλου και οι μηχανισμοί με τους οποίους επέρχεται αυτή η απόφραξη ποικίλουν κατά περίπτωση. Έτσι μια αρτηρία μπορεί να αποφραχθεί γιατί με τα χρόνια έχει κρίσιμα στενωθεί και τελικά θρομβώνεται (θρόμβωση), είτε γιατί κάποιος θρόμβος (πήγμα) αίματος έρχεται από αλλού (π.χ. καρδιά) και ενσφηνώνεται στην αρτηρία (εμβολή), με αποτέλεσμα και πάλι την διακοπή της αιμάτωσης μιας περιοχής του εγκεφάλου. Τα ισχαιμικά ΑΕΕ είναι τέσσερις φορές πιο συχνά από τα αιμορραγικά ΑΕΕ, με τα τελευταία να έχουν συνήθως πιο δραματικές κλινικές εκδηλώσεις και συχνά πιο δυσμενή έκβαση. Σε κάθε περίπτωση στις δυτικές κοινωνίες τα εγκεφαλικά επεισόδια αποτελούν την τρίτη πιο συχνή αιτία θανάτου και την πλέον συχνή αιτία αναπηρίας και συνιστούν μια επείγουσα ιατρική κατάσταση, το ίδιο σοβαρή με το έμφραγμα του μυοκαρδίου, η οποία πρέπει να αντιμετωπισθεί άμεσα και σε Νοσοκομειακό περιβάλλον. Σε αντίθεση με το έμφραγμα του μυοκαρδίου όπου ο πόνος είναι το στοιχείο που κινητοποιεί τον ασθενή για να αναζητήσει ιατρική βοήθεια, δυστυχώς συχνά ο πόνος δεν είναι μέρος των συμπτωμάτων του ΑΕΕ και για τον λόγο αυτό δεν είναι ασυνήθιστη η μεγάλη καθυστέρηση στην έλευση των ασθενών με ΑΕΕ στο νοσοκομείο. Γιατί το ΑΕΕ είναι επείγουσα ιατρική κατάσταση; Ο εγκέφαλος είναι όργανο εξαιρετικά ευαίσθητο και σε συνθήκες ελαττωμένης αιμάτωσης η δυνατότητα επιβίωσής του είναι εξαιρετικά περιορισμένη. Κάθε λεπτό που περνά περιοχές του εγκεφάλου με εκατομμύρια νευρώνες περνάνε σε κατάσταση μη αναστρέψιμης βλάβης. Σε γενικές γραμμές τα χρονικά περιθώρια που υπάρχουν για να αναστραφεί η όλη διαδικασία νέκρωσης του εγκεφάλου δεν ξεπερνούν τις 3 ώρες. Ακόμα και μέσα σε αυτό το πρώτο 3ωρο από την έναρξη των συμπτωμάτων είναι σαφές ότι όσο πιο νωρίς αποκατασταθεί η αιματική ροή, τόσο μεγαλύτερες οι πιθανότητες καλής νευρολογικής έκβασης. Το οξύ ΑΕΕ είναι μία εξ ορισμού ασταθής κατάσταση. Ακόμα και στις περιπτώσεις που μετά την έναρξή τους τα συμπτώματα του ασθενούς φαίνονται να βελτιώνονται ή και να υποχωρούν πλήρως, ο κίνδυνος επανεμφάνισης τους και μάλιστα σε μόνιμη ή χειρότερη μορφή είναι ιδιαίτερα αυξημένος τα πρώτα 24ωρα. Η διάκριση ανάμεσα σε ισχαιμικό ΑΕΕ και αιμορραγικό ΑΕΕ είναι ιδιαίτερα κρίσιμη, καθώς αποτελούν δύο νόσους με εντελώς διαφορετική αντιμετώπιση. Η διάκριση αυτή είναι αδύνατον να γίνει ακόμα και από τον πλέον έμπειρο γιατρό χωρίς την βοήθεια εργαστηριακών εξετάσεων και ειδικά των απεικονιστικών εξετάσεων του εγκεφάλου (Αξονική και Μαγνητική Τομογραφία εγκεφάλου).


Η σύγχρονη αντιμετώπιση του οξέος ΑΕΕ

Προϋπόθεση για την καλύτερη και αποτελεσματική αντιμετώπιση του ΑΕΕ είναι η όσο το δυνατόν πιο γρήγορη έλευση του ασθενούς στο Νοσοκομείο και η άμεση έναρξη της θεραπείας. Σε παγκόσμιο επίπεδο ακριβώς αυτή είναι η προτεραιότητα στην οποία εστιάζονται όλες οι προσπάθειες για την αντιμετώπιση των ΑΕΕ. Προκειμένου να επιτευχθεί αυτός ο στόχος είναι απαραίτητη κατ’ αρχήν η αναγνώριση των συμπτωμάτων από τον ασθενή και το περιβάλλον του, η γρήγορη μεταφορά στο Νοσοκομείο και τέλος η άμεση και κατά προτεραιότητα εκτίμηση του ασθενούς μετά την έλευσή του στα επείγοντα του Νοσοκομείου. Η αρχική διαγνωστική εκτίμηση του ασθενούς έχει ως στόχο την διάκριση ανάμεσα σε ισχαιμικό και αιμορραγικό ΑΕΕ. Εφ’ όσον τεκμηριωθεί ότι το επεισόδιο αφορά σε ισχαιμία, δηλαδή απόφραξη κάποιας εγκεφαλικής αρτηρίας, τότε υπό προϋποθέσεις και εάν ο χρόνος από την έναρξη των συμπτωμάτων δεν είναι μεγαλύτερος των 3 ωρών υπάρχει η δυνατότητα χρήσης θρομβολυτικών φαρμάκων που στόχο έχουν να αποκαταστήσουν την ροή στην αρτηρία που πάσχει. Η θρομβολυτική θεραπεία του ισχαιμικού ΑΕΕ είναι η μόνη τεκμηριωμένα αποτελεσματική θεραπεία η οποία μπορεί να αναστρέψει την πορεία ενός ΑΕΕ και αυξάνει τις πιθανότητες εξαιρετικής έκβασης και πλήρους αποκατάστασης του ασθενούς, πλην όμως απαιτεί υψηλό επίπεδο γνώσης και εμπειρίας, καθώς και συνθήκες εντατικής παρακολούθησης των ασθενών. Είναι αυτονόητο ότι προκειμένου να χορηγηθεί η θεραπεία αυτή μέσα σε 3 ώρες από την έναρξη των συμπτωμάτων, πρέπει η αρχική στοιχειώδης διαγνωστική εκτίμηση του ασθενούς να έχει ολοκληρωθεί σε πολύ σύντομο χρονικό διάστημα από την έλευση του ασθενούς στο Νοσοκομείο. Μετά την παρέλευση του 3ώρου η χορήγηση θρομβολυτικών φαρμάκων γίνεται μόνο μετά από αυστηρή επιλογή των ασθενών και μόνο αν τεκμηριωθεί ότι ακόμα επιβιώνει εγκεφαλικός ιστός χωρίς ενδείξεις μη αναστρέψιμης βλάβης. Η χρήση θρομβολυτικών φαρμάκων στο ΑΕΕ είναι εξαιρετικά περιορισμένη στον ελληνικό χώρο, λόγω των εγγενών αδυναμιών του συστήματος υγείας. Στην Κλινική Άγιος Λουκάς η υπό προϋποθέσεις επιστράτευση των θεραπειών αυτών αποτελεί πρακτική ρουτίνας από το 2001.

Πέραν των ειδικών θεραπειών που θα χορηγηθούν στην οξεία φάση του ισχαιμικού ΑΕΕ, είναι εξίσου κρίσιμη και σημαντική η έγκαιρη διερεύνηση του ασθενούς προκειμένου να διευκρινισθεί ο επιμέρους μηχανισμός του ΑΕΕ. Ο καθορισμός με ακρίβεια της αιτιολογίας του επεισοδίου περιλαμβάνει την αναίμακτη διερεύνηση του αγγειακού συστήματος και της λειτουργίας της καρδιάς και ενίοτε του πηκτικού μηχανισμού και επιτρέπει την καλύτερη επιλογή των θεραπειών που στόχο έχουν την πρόληψη και αποφυγή είτε της επέκτασης της βλάβης, είτε της επανάληψης ενός νέου επεισοδίου. Αξίζει να σημειωθεί ότι οι πιθανότητες ακριβούς καθορισμού της αιτιολογίας ενός επεισοδίου είναι υψηλότερες όσο πιο έγκαιρα διεκπεραιωθεί ο διαγνωστικός έλεγχος. Ακόμα και στις περιπτώσεις που το επεισόδιο έχει παρέλθει πλήρως και ειδικά όταν έχει συμβεί αυτό, είναι εξαιρετικά σημαντικό να επιστρατευθούν οι καταλληλότερες θεραπείες πρόληψης, φαρμακευτικές ή χειρουργικές, προκειμένου να διατηρηθεί η καλή νευρολογική κατάσταση του ασθενούς.

Η επείγουσα αντιμετώπιση του ΑΕΕ δεν αφορά μόνο το ισχαιμικό ΑΕΕ, αλλά είναι αυτονόητη και στην περίπτωση των αιμορραγικών ΑΕΕ. Ασθενείς με εγκεφαλική αιμορραγία διατρέχουν υψηλό κίνδυνο επιδείνωσης τις πρώτες ώρες μετά την έναρξη των συμπτωμάτων τους. Η επιδείνωση αυτή συνδέεται με αύξηση του μεγέθους του αιματώματος που συμβαίνει το πρώτο 24ωρο και δυνητικά μπορεί να απειλήσει τις ζωτικές λειτουργίες των ασθενών και να οδηγήσει είτε σε ανάγκη υποστήριξης σε συνθήκες μονάδας εντατικής θεραπείας, είτε σε νευροχειρουργική αντιμετώπιση. Ήδη υπάρχουν δεδομένα από πειραματικές μελέτες ότι και στα αιμορραγικά ΑΕΕ η πρώιμη (εντός 3ώρου) χορήγηση φαρμάκων που αποτρέπουν την επέκταση της αιμορραγίας μπορεί να έχει ευεργετική επίδραση στην έκβαση των ασθενών.

Τέλος, όσο και αν ξενίζει, η σύγχρονη αντιμετώπιση του οξέος ΑΕΕ περιλαμβάνει και την όσο πιο έγκαιρη έναρξη της διαδικασίας φυσικής αποκατάστασης των ασθενών, ακόμα και στην οξεία φάση, καθώς φαίνεται ότι και αυτή επηρεάζει ευνοϊκά την μακροπρόθεσμη καλή νευρολογική έκβαση των ασθενών και την ελάττωση της ανικανότητας που προκαλεί μία εγκεφαλική βλάβη.

ΔΙΑΒΑΣΤΕ ΤΟ ΤΕΛΕΥΤΑΙΟ ΜΑΣ ΤΕΥΧΟΣ