ΠΙΣΩ
Η διάσωση του μεγαλύτερου τμήματος του γόνατος
σε αρθρίτιδα
Δημοσθένης Αρτ. Αλασεϊρλής
Ορθοπαιδικός ΧειρουργόςΜετεκπαιδευθείς εις Pittsburgh - ΗΠΑ σε Αθλητικές Κακώσεις-Αρθροσκοπική Χειρουργική -Επανορθωτική Αρθρώσεων

Η οστεοαρθρίτιδα του γόνατος αποτελεί ένα από τα συνηθέστερα αλλά και πιο σημαντικά προβλήματα που απασχολούν το σημερινό πληθυσμό. Με την άνοδο του βιοτικού επιπέδου και την αύξηση του μέσου όρου ηλικίας του πληθυσμού, το πρόβλημα της οστεοαρθρίτιδας του γόνατος αναδεικνύεται ως ένα από τα συνήθη προβλήματα της τρίτης ηλικίας, καθώς διά της διαδικασίας της φυσιολογικής φθοράς του αρθρικού χόνδρου, του σχηματισμού υποχόνδριων κύστεων και της ανάπτυξης οστεόφυτων, το γόνατο καθίσταται σταδιακά συμπτωματικό και επώδυνο.

Τα συμπτώματα για τα οποία συνήθως διαμαρτύρονται οι ασθενείς είναι πόνος, ιδιαίτερα σε σκαλοπάτια και μετά από παρατεταμένη βάδιση, δυσκαμψία και διόγκωση του γόνατος. Η οστεοαρθρίτιδα μπορεί να αφορά μόνο ένα, δύο ή και τα τρία διαμερίσματα του γόνατος (η Ορθοπαιδική διακρίνει το γόνατο σε έσω διαμέρισμα, έξω διαμέρισμα και επιγονατιδομηριαίο διαμέρισμα που είναι ο χώρος μεταξύ επιγονατίδας και του υποκείμενου τμήματος του μηρού). Στην εικόνα 1 διακρίνεται η εμφάνιση ενός φυσιολογικού γόνατος, στην εικόνα 2 ενός γόνατος με περιορισμένη αρθρίτιδα στο έσω διαμέρισμα, και στην εικόνα 3 ενός γόνατος με αρθρίτιδα και στα τρία διαμερίσματα.

Εικόνα 1: Φυσιολογικό γόνατο             Εικόνα 2: Αρθρίτιδα του έσω διαμερίσματος


Εικόνα 3: Αρθρίτιδα σε όλα τα διαμερίσματα


Η αντιμετώπιση του προβλήματος συχνότατα είναι χειρουργική, όταν επιτάσσεται από τα συμπτώματα του ασθενούς, που δεν υποχωρούν παρά τα θεραπευτικά μέτρα συντηρητικής αντιμετώπισης (φάρμακα, φυσιοθεραπεία, έγχυση κορτικοστεροειδών παλαιότερα και αλάτων του υαλουρονικού οξέος εντός της άρθωσης). Διάφοροι παράγοντες λαμβάνονται υπ’ όψιν για την επιλογή της κατάλληλης χειρουργικής επέμβασης, με τη διορθωτική οστεοτομία κνήμης λιγότερο και την ολική αρθροπλαστική του γόνατος όλο και περισσότερο να αποτελούν τις συνηθέστερες επεμβάσεις. Το σωματικό βάρος του ασθενούς, η γωνιώδης παραμόρφωση και απόκλιση του γόνατος από το φυσιολογικό μηχανικό άξονα, το εύρος κίνησης του γόνατος, η παρουσία διόγκωσης ή όχι, τα χαρακτηριστικά του πόνου (αν σχετίζεται με την καταπόνηση ή αν υπάρχει πόνος ακόμη και σε ηρεμία), η έκταση της αρθρίτιδας (σε ένα ή περισσότερα διαμερίσματα της άρθρωσης), η ύπαρξη παθολογικού υποστρώματος (ρευματοειδής αρθρίτιδα, ισχαιμική νέκρωση μηριαίου κονδύλου), το είδος των απαιτήσεων του ασθενούς (αν θέλει να αθλείται και να εκτελεί βαριά εργασία), και κυρίως η ηλικία του ασθενούς, παίζουν πολύ σημαντικό ρόλο στην επιλογή της χειρουργικής τεχνικής.

Μέχρι πρόσφατα, κυριαρχούσε η άποψη ότι σε περιορισμένη αρθρίτιδα του ενός διαμερίσματος του γόνατος, χωρίς μεγάλη γωνιώδη παραμόρφωση της άρθρωσης, με σχετικά φυσιολογικό σωματικό βάρος και σε ηλικία μέχρι και 65 ετών, θα ήταν προτιμότερο να γίνεται διορθωτική οστεοτομία της κνήμης (Εικ. 4), ενώ σε μεγαλύτερες βλάβες και ηλικίες η ολική αρθροπλαστική του γόνατος προτεινόταν ως η καταλληλότερη λύση. Τα τελευταία όμως χρόνια, σε εξειδικευμένα κέντρα του εξωτερικού έχει εισαχθεί η τεχνική της μονοδιαμερισματικής αρθροπλαστικής, η οποία συνίσταται σε αντικατάσταση μόνον του πάσχοντος διαμερίσματος, και διατήρηση του πρόσθιου χιαστού συνδέσμου (Εικ. 5).
 

Εικόνα 4:  Οστεοτομία κνήμης               Εικόνα 5: Δεξιά ολική αρθροπλαστική
- Αριστερα μονοδιαμερισματική


Η εμπειρία του γράφοντος από τη θητεία του στην Πανεπιστημιακή Ορθοπαιδική Κλινική του Pittsburgh των ΗΠΑ, είναι ότι τα τελευταία χρόνια οι περισσότερες από τις μισές αρθροπλαστικές γόνατος του εβδομαδιαίου χειρουργικού προγράμματος είναι μονοδιαμερισματικές. Χρειάσθηκαν 30 χρόνια από την αρχική σύλληψη της ιδέας, ώστε μόλις τα τελευταία χρόνια η εξέλιξη στο σχεδιασμό και τα χαρακτηριστικά των υλικών, καθώς και η βελτίωση στη χειρουργική τεχνική, να καταστήσουν τη μονοδιαμερισματική αρθροπλαστική ως μια άλλη λύση στο πρόβλημα της αρθρίτιδας, η οποία διασώζει το μεγαλύτερο τμήμα του γόνατος, και υπόσχεται ταχύτερη και καλύτερη αποκατάσταση σε σχέση με τις άλλες τεχνικές.

Τα πλεονεκτήματα της μονοδιαμερισματικής αρθροπλαστικής φαίνεται να είναι σημαντικά:

  1. Διατήρηση του μεγαλύτερου τμήματος της άρθρωσης, καθώς τα «υγιή» διαμερίσματα δεν αντικαθίστανται, ενώ και το τμήμα του οστού το οποίο αντικαθίσταται είναι μικρότερου πάχους και έκτασης από το αντίστοιχο που αφαιρείται στην ολική αρθροπλαστική.
  2. Η διατήρηση του μεγαλύτερου τμήματος του γόνατος, αλλά και του πρόσθιου χιαστού (ο οποίος κόβεται στην ολική αρθροπλαστική), έχουν σαν αποτέλεσμα πιο φυσιολογική λειτουργία του γόνατος και αίσθηση του ασθενή ότι έχει ένα σχεδόν φυσιολογικό γόνατο.
  3. Η αφαίρεση μικρότερου τμήματος του γόνατος αποτελεί σημαντικό πλεονέκτημα όταν θα έρθει η στιγμή της αναθεώρησης σε ολική αρθροπλαστική μετά από 15 χρόνια κατά μέσο όρο. Με την πάροδο της ηλικίας και τη φυσιολογική φθορά τόσο του γόνατος όσο και των υλικών, επέρχεται η ανάγκη αφαίρεσης των προηγούμενων υλικών και τοποθέτησης νέων μετά από χρονικό διάστημα 15 ετών κατά μέσο όρο. Είναι σαφές ότι η τοποθέτηση νέας ολικής αρθροπλαστικής επί ήδη υπάρχουσας ολικής αρθροπλαστικής είναι πιο ακρωτηριαστική επέμβαση από τη μετατροπή μιας μονοδιαμερισματικής σε ολική. Στις μέχρι τώρα μελέτες φαίνεται ότι η ολική αρθροπλαστική, όταν γίνεται μετά από μονοδιαμερισματική αρθροπλαστική, έχει καλύτερη πορεία σε σχέση με την πορεία που παρουσιάζει όταν γίνεται μετά από οστεοτομία κνήμης.
  4. Από τα μέχρι τώρα αποτελέσματα, φαίνεται ο ρυθμός αποκατάστασης και το επίπεδο της δραστηριότητας είναι εντυπωσιακά ανώτερο μετά από μονοδιαμερισματική αρθροπλαστική.


Αυτά φαίνεται να είναι και τα αρχικά αποτελέσματα από το περιστατικό της Κλινικής μας, το οποίο χειρουργήθηκε από τον γράφοντα. Πρόκειται για μια κυρία 68 ετών, η οποία τόσο προεγχειρητικά όσο και αρθροσκοπικά, διαπιστώθηκε να πάσχει από αρθρίτιδα του έσω διαμερίσματος της άρθρωσης. Τα συμπτώματα ήταν επίμονο έντονο άλγος στην έσω κυρίως περιοχή του γόνατος που σχετιζόταν με την καταπόνηση και το οποίο δεν υποχώρησε παρά το πλήρες συντηρητικό πρόγραμμα. Η τεχνική που εφάρμοσε ο γράφων είναι η σε πρώτη φάση αρθροσκόπηση του γόνατος, ώστε να διαπιστωθεί ότι πράγματι πρόκειται για μονοδιαμερισματική αρθρίτιδα, ότι ο πρόσθιος χιαστός είναι επαρκής, και άμεση εκτέλεση της αρθροπλαστικής. Λαμβάνονται ειδικά μέτρα για τον περιορισμό της συνολικής διάρκειας ισχαιμίας του σκέλους, ώστε να μην υπάρχουν προβλήματα σημαντικής ατροφίας του τετρακεφάλου μετά την επέμβαση. Χρησιμοποιήθηκαν μεταλλική πρόθεση στο μηριαίο οστό και πρόθεση πολυαιθυλενίου στην κνήμη, από την οποία αφαιρέθηκε τμήμα 4 χιλιοστών (Εικ. 6, 7, 8).
 

Εικόνα 6: Προεγχειρητκή ακτινογραφία          Εικόνα 7: Αμεσα μετεγχειρητική ακτινογραφία

 

Εικόνα 8: Μετεγχειρητική ακτινογραφία


Η άμεσα μετεγχειρητική και μέχρι τώρα πορεία της ασθενούς είναι εντυπωσιακά ικανοποιητική. Η ασθενής εξήλθε της Κλινικής μετά από 5 ημέρες, όντας σε θέση να βαδίζει με μπαστούνι, να χρησιμοποιεί σκαλοπάτια και να ασκεί την ατομική της υγιεινή. Η αναμενόμενη διάρκεια της ανάγκης χρησιμοποίησης μπαστουνιού κυμαίνεται από 1 - 3 μήνες, στους οποίους ακολουθείται φυσιοθεραπευτικό πρόγραμμα.

Η μονοδιαμερισματική αρθροπλαστική του γόνατος, με το νέο σχεδιασμό των υλικών και τη βελτίωση της χειρουργικής τεχνικής, είναι μια νέα ουσιαστικά τεχνική η οποία έκανε την εμφάνισή της και στη χώρα μας, και έγινε από τον γράφοντα στην Κλινική μας, η οποία έχει παράδοση στην παρουσίαση πρωτοποριακών χειρουργικών τεχνικών. Αποτελεί μια πολλά υποσχόμενη λύση στο πρόβλημα της οστεοαρθρίτιδας του γόνατος, αρκεί να χρησιμοποιείται με τις σωστές ενδείξεις:

α) αρθρίτιδα περιορισμένη κυρίως στο ένα διαμέρισμα του γόνατος
β) σχετικά φυσιολογικό σωματικό βάρος
γ) ικανοποιητικό εύρος κίνησης του γόνατος (χωρίς έλλειμμα έκτασης και άνω των 100° κάμψη)
δ) επαρκής πρόσθιος χιαστός σύνδεσμος
ε) μικρότερη των 15° γωνιώδης παραμόρφωση του γόνατος
στ) πόνος που κυρίως σχετίζεται με τη φόρτιση
ζ) για τις περιπτώσεις ισχαιμικής νέκρωσης του μηριαίου κονδύλου αποτελεί την ιδανική επιλογή
η) ηλικία περίπου 60 - 70 ετών, αν και πρόσφατα τα όρια αυτά διευρύνονται τόσο σε μικρότερες όσο και σε μεγαλύτερες ηλικίες.

ΔΙΑΒΑΣΤΕ ΤΟ ΤΕΛΕΥΤΑΙΟ ΜΑΣ ΤΕΥΧΟΣ