ΠΙΣΩ
Καρκίνος του Παχέος Εντέρου
Δρ. Άλκης Ζησιάδης
Καθηγητής Χειρουργικής

Αξιοσημείωτη, λοιπόν, προϋπόθεση καλής έκβασης είναι ο παράγων χειρουργός. Ο χειρουργός πρέπει να γνωρίζει λεπτομερώς τις προϋποθέσεις ριζικότητας της εγχείρησης και να τις εφαρμόζει. Ο γνωστός Basil Morson αναφέρει πολύ ρεαλιστικά την έκφραση "ριζική εγχείρηση κατά τη γνώμη του χειρουργού", γεγονός που αφήνει ελαστικότητα στην εκτέλεση της εγχείρησης και στην περιγραφή του πρακτικού της. Δεν επιτρέπεται άγνοια, ούτε ολιγωρία, ούτε υποβάθμιση της σοβαρότητας της κατάστασης. Σε εργασία εισήγησης, αναφέρω 3 χαρακτηριστικές περιπτώσεις από την παγκόσμια βιβλιογραφία. Σε 100 ασθενείς, μια διεγχειρητική επανεκτίμηση της ριζικότητας αποκάλυψε την παρουσία διηθημένων λεμφαδένων στους 5, γεγονός που μετέβαλε τη σταδιοποίηση από B σε C. Σε 14 ασθενείς με τοπική υποτροπή, με αγγειογραφία καταδείχθηκε στέλεχος της κάτω μεσεντερίου αρτηρίας έως και 7 cm, γεγονός που σημαίνει ατελή κάθαρση. (Σημειωτέον ότι στο πρακτικό εγχειρήσεως αναγράφετο απολίνωση του αγγείου στην έκφυσή του). Σε 20 περιπτώσεις 8 χειρουργών όπου αναφέρεται εκτομή του εντέρου 2 cm από τον όγκο, ο παθολογοανατόμος είχε τελείως διαφορετική άποψη. Η αυστηρή τήρηση των κανόνων της εγχειρητικής τακτικής και της σωστής αναγραφής τους στο πρακτικό εγχείρησης δικαιολογεί την ενίοτε καλύτερη έκβαση των ασθενών στα ειδικά κέντρα χειρουργικής παχέος εντέρου. Σε δική μας σειρά από 425 ασθενείς με "ριζική" εκτομή, οι 210 (48,5%) διήλθαν την πενταετία ελεύθεροι νόσου. Καθόλου ευκαταφρόνητη αναλογία, δεδομένου μάλιστα του γεγονότος ότι μέχρι προ ολίγων ετών, ο Έλληνας ασθενής δεν προσήρχετο εγκαίρως. Οι 184 από τους 555 ασθενείς μας μέχρι το 1988 (33,2%) προσήλθαν με ήδη μη ιάσιμο νόσο.



Ο μεγάλος προβληματισμός ιατρού και ασθενή είναι η μόνιμη παρά φύσιν έδρα. Δύο cm ο σφιγκτήρας, 2 cm ορθό για τους χειρουργικούς χειρισμούς και άλλα 2 cm με πιθανή παρουσία νεοπλασματικών κυττάρων, ο όγκος πρέπει να βρίσκεται το πολύ στα 6 cm για να επιχειρείται αναστόμωση. Χειρισμοί με σκοπό τη ριζικότητα στη θέση αυτή της ελάσσονος πυέλου απαιτούν μεγάλη εμπειρία. Η εφαρμογή των αναστομωτικών συσκευών υπήρξε μεγάλο επίτευγμα. Πρόκειται για κυκλικό αναστομωτήρα μιας χρήσεως (εικόνα 1), ο οποίος εισαγόμενος από τον πρωκτό αναστομώνει, μετά την εκτομή, το ορθό με το κεντρικό κολόβωμα του εντέρου, τοποθετώντας δύο στρώματα clips τιτανίου (εικόνα 2). Όπως πάντα, και σ' αυτή την περίπτωση η ομάδα ενημερώθηκε έγκαιρα και ήδη το 1982 δημοσίευσε τις πρώτες εντυπώσεις της μεθόδου με 12 περιπτώσεις οι οποίες μετά διετία ανήλθαν σε 48. Άμεσα διεγχειρητικά, σε 6 περιπτώσεις παρατηρήθηκε χάσμα στην αναστόμωση που αποκαταστάθηκε, και σε μια περίπτωση δυσκολία απαγκίστρωσης ελαττωματικού οργάνου. Μετεγχειρητικά, 2 αιμορραγίες, 4 διαρροές και 3 στενώσεις αντιμετωπίστηκαν επιτυχώς.

Μια ακόμη πρόοδος της τεχνικής υπήρξε η αντικατάσταση της ραφής "καπνοσακούλας" που τοποθετείται πριν την αναστόμωση (με μεγάλη δυσκολία) στο κολόβωμα του περιφερικού ορθού, με clips με τη χρήση του κεκαμένου συρραπτικού (roticulator) (εικόνα 1). Ο συνδυασμός των δύο συσκευών εφαρμόσθηκε με μεγάλη επιτυχία σε 19 περιπτώσεις καρκίνου του ορθού και σε 5 πολυποδίασης.

Τέλος, οι συρραπτικές μηχανές βρήκαν εφαρμογή και στις ενδοκοιλιακές κολεκτομές. Σε σύγκριση 24 περιπτώσεων δεξιάς ημικολεκτομής με τη χρήση αναστομωτικής συσκευής, με άλλες 67 με την κλασική τεχνική, πλεονεκτήματα της πρώτης ήταν η απουσία διαρροής (0% - 3%), ο περιορισμός του χρόνου εγχείρησης (2,2 - 3,1 ώρες) και η βραχεία νοσηλεία (9,5 - 11,7 μέρες), μειονέκτημα δε ο δεκαπλασιασμός του κόστους των εξόδων της εγχείρησης.

Ιδιαίτερη έμφαση δόθηκε στις άμεσες μετεγχειρητικές επιπλοκές και στις απώτερες συνέπειες των εγχειρήσεων. Η προεγχειρητική και μετεγχειρητική φροντίδα αξιολογήθηκε σε 2 εργασίες. Προεγχειρητικά προτείνεται η σχολαστική εκτίμηση της γενικής κατάστασης του ασθενή, η ενημέρωση του ιδίου και του περιβάλλοντός του, η περιεγχειρητική αντιβιοτική αγωγή και κένωση και αποστείρωση του εντέρου.

Η λοίμωξη του εγχειρητικού τραύματος προβλημάτισε ιδιαίτερα καθ' όσο, ήπια ή σοβαρή, επισυνέβη στους 26 από 149 χειρουργηθέντες (17,1%). Οι παράγοντες που ενοχοποιήθηκαν ήταν η ανοικτή έναντι της κλειστής (σε φιάλη) παροχέτευσης του τραύματος, ο συνδυασμός της κολεκτομής με κολοστομία, ιδιαίτερα της ανοικτής παροχέτευσης με κολοστομία. Η ανάγκη προφυλακτικής χορήγησης ισχυρού συνδυασμού αντιβιοτικών είναι δεδομένη. Με τη λογική του εμπλουτισμένου με αντιβιοτικό αίματος κατά τη στιγμή της ανοικτής επαφής του με τους παθογόνους μικροοργανισμούς κατά τη διεγχειρητική διάνοιξη του εντέρου, σε 18 ασθενείς η χορήγηση του αντιβιοτικού ξεκίνησε προεγχειρητικά και για 5 μέρες. Λοίμωξη του τραύματος επήλθε σε 2 περιπτώσεις (10,1%). Σε άλλους 18 ασθενείς η περιεγχειρητική κάλυψη διήρκεσε μόνο 24 ώρες. Και πάλι 2 ασθενείς παρουσίασαν λοίμωξη του τραύματος. Η σειρά βέβαια είναι μικρή, παραμένει όμως το ερώτημα μήπως στις συνήθεις περιπτώσεις η 24ωρη ΠΕΡΙΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ κάλυψη είναι αρκετή; Όσον αφορά όμως στη συμπεριφορά του πυελικού τραύματος στην προσθία χαμηλή και στην κοιλιοπερινεϊκή εκτομή του ορθού, σημεία λοίμωξης υπήρξαν στους 13 από τους 62 με την πρώτη εγχείρηση (19%) και στους 56 από τους 113 (50%) με τη δεύτερη. Ευθύνεται βέβαια η μεγάλη ποσότητα εξιδρωμάτων, αίματος, λέμφου που συλλέγεται η οποία είναι και άριστο υπόστρωμα ανάπτυξης των παρόντων μικροβίων. Σε μια σύγκριση των παροχετευτικών τεχνικών τα ευνοϊκότερα αποτελέσματα είχε η συνεχής μηχανική αναρρόφηση. Επτά από 156 γυναίκες (4,5%) που χειρουργήθηκαν για όγκο στο ορθό με προσθία χαμηλή εκτομή παρουσίασαν ορθοκολπικό συρίγγιο. Στις 3 οφείλετο στην υποτροπή της νόσου, σε μία στη μετεγχειρητική ακτινοβολία. Στις υπόλοιπες 3 (1,9%) στην άμεση μετεγχειρητική περίοδο με αιτία αιμάτωμα, απόστημα, σύλληψη του κολπικού τοιχώματος με clips του κυκλικού αναστομωτήρα. Η διακολπική μετάθεση κρημνού υπήρξε επιτυχής στις δύο.

Εύλογα τίθεται το ερώτημα ποιες είναι οι συνέπειες της κολεκτομής στη λειτουργία του οργάνου. Στις τμηματικές κολεκτομές μη αξιόλογες, στην υφολική όμως μέχρι και 10 ή και πλέον διαρροϊκές κενώσεις ημερησίως ενίοτε και δύσκολα ελεγχόμενες. Η έκπληξη ήταν ότι με την πάροδο του χρόνου η κατάσταση βελτιώνεται αισθητά μέχρι συμβατά. Μελετήσαμε σε 8 ασθενείς το φαινόμενο αυτό 2 έως 20 χρόνια μετά την εγχείρηση, με τη λήψη βιοψιών από τον τελικό ειλεό και το κολόβωμα του ορθού, τις οποίες εξετάσαμε τόσο ιστοπαθολογικά και ιστοχημικά, όσο και σε κυτταρικό επίπεδο στο ηλεκτρονικό μικροσκόπιο. Ευρήματα συμβατά με την "κολοποίηση" του τελικού ειλεού εκφράζουν τον μηχανισμό προσαρμογής της λειτουργικότητας του εντέρου μετά την υφολική κολεκτομή.

Παρ' όλα αυτά, η κατασκευή προαναστομωτικής λυκήθου για την αντικατάσταση του εκταμέντος ορθού επιχειρήθηκε σε 12 περιπτώσεις. Τούτο επιτυγχάνεται με την αναδίπλωση του τελικού ειλεού δίκην W ή J και τη μεταβολή του σε ενιαίο χώρο (λύκηθο), με τη βοήθεια του ευθύγραμμου συρραπτικού (εικόνα 1) και στη συνέχεια αναστόμωση της λυκήθου με το πολύ βραχύ κολόβωμα ορθού (εικόνα 3). Στις 9 πρώτες περιπτώσεις η αναστόμωση προστατεύθηκε με προσωρινή ειλεοστομία. Επιπλοκές που προέκυψαν ήταν διαφυγή σε μία περίπτωση που αντιμετωπίσθηκε με προσωρινή ειλεοστομία και αιμορραγία στη λύκηθο σε μια άλλη.

Η ακτινοθεραπεία έχει τη θέση της στη θεραπεία του καρκίνου του παχέος εντέρου, κατά κανόνα του ορθού ως συμπληρωματική μετεγχειρητική, δεν είναι όμως άμοιρη επιπλοκών. Η συνηθέστερη επιπλοκή της είναι η εντερίτιδα εξ ακτινοβολίας που αφορά σε παρεμβαλομένη έλικα λεπτού. Αναφερόμαστε σε 11 περιπτώσεις από ένα σύνολο 59 ακτινοβοληθέντων ασθενών πριν από 6 μήνες έως και 2 χρόνια. Οι 5 υποχρεώθηκαν σε εγχείρηση (εντεροαναστόμωση, συμφυσιόλυση, παρά φύσιν έδρα). Προτείνονται μέτρα διεγχειρητικά (όπως η απομάκρυνση ελίκων λεπτού από το πεδίο ακτινοβόλησης).

Τέλος, η ανασκόπηση του εκτεταμένου αυτού έργου συμπληρώνεται με την αναφορά σε 6 εργασίες που ασχολήθηκαν με τη χημειοθεραπεία με τη συνεργασία με ειδική ομάδα ιατρών. Προτείνω όμως η χημειοθεραπεία να αποτελέσει αυτοτελές θέμα και να παρουσιασθεί από τους εξειδικευμένους ιατρούς.


ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ
Ζησιάδης, Α., Μπασδάνης, Γ. και Μιχαλόπουλος Α. Καρκίνος παχέος εντέρου. Θεματικές επιλογές. University Studio Press, 2001

Σε 103 εργασίες μας καταγράφηκαν διαχρονικά οι προβληματισμοί και τα συμπεράσματα που προέκυψαν από την αντιμετώπιση 1485 ασθενών με καρκίνο του παχέος εντέρου, οι 135 από τους οποίους χειρουργήθηκαν στην Κλινική "ΑΓΙΟΣ ΛΟΥΚΑΣ". Με σκοπό την ενημέρωση του γενικού πληθυσμού, στοιχεία που αφορούσαν στην προδιάθεση - αιτιολογία και στην πρόγνωση, δημοσιεύθηκαν αντίστοιχα στο 6ο και 7ο τεύχος του περιοδικού. Στο παρόν τεύχος, μέσα από 30 εργασίες συμπληρώνεται η ενημέρωση με την αναφορά στη θεραπεία.

ΘΕΡΑΠΕΙΑ
Στο προηγούμενο τεύχος, η αναφορά στην πρόγνωση καταλήγει στην τοποθέτηση ότι ο ασθενής με καρκίνο του παχέος εντέρου, ο οποίος - χειρουργείται από έμπειρο χειρουργό

  • για ολιγοσυμπτωματική και ανεπίπλοκο νόσο
  • στον οποίο ο όγκος
  • δε διηθεί λεμφαδένες
  • περιορίζεται στο εντερικό τοίχωμα
  • έχει καλή διαφοροποίηση
  • δε διηθεί αιμαγγεία, λεμφαγγεία, νεύρα
  • έχει φλεγμονώδη διήθηση
  • δεν είναι βλεννώδης
  • είναι πολυποειδής
  • έχει διάμετρο μικρότερη των 2 cm

έχει σίγουρη την πιθανότητα ΝΑ ΔΙΕΛΘΕΙ την 5ετία ελεύθερος νόσου και ΝΑ ΙΑΘΕΙ.

Συμπερασματικά, προϋποθέσεις για θετική έκβαση - ίαση είναι
α) η έγκαιρη διάγνωση μέσα από την ευαισθητοποίηση του πληθυσμού για έγκαιρη προσέλευση
β) η επακριβής βαθμολόγηση της κακοήθειας και της διασποράς της με τα σύγχρονα απεικονιστικά, ενδοσκοπικά, ιστολογικά κ.α. μέσα, και
γ) η σωστή θεραπευτική αντιμετώπιση.

Αλλά ποια είναι τα όπλα που διαθέτει η θεραπευτική σήμερα; Είναι τρία, βασικά η εγχείρηση συμπληρούμενη από την ακτινοβολία και χημειοθεραπεία. Ίσως ένα τέταρτο όπλο διαγράφεται μελλοντικά.

Για την κατανόηση των χειρουργικών πράξεων απαραίτητη είναι η κάποια στοιχειώδης ενημέρωση. Σκοπός της εγχείρησης είναι η απομάκρυνση του όγκου και των πιθανών επεκτάσεών του (επιχώριοι λεμφαδένες) από το περιβάλλον του. Στην περίπτωση αυτή χαρακτηρίζεται ως ριζική, ενώ όταν βάσιμα παραμένει νεοπλασματικός ιστός τοπικά ή σε άλλη θέση (μετάσταση), ανάλογα, παρηγορητική ή απλώς ερευνητική. Και όσον αφορά μεν το έντερο, μια εκτομή 2 cm από το ορατό χείλος του όγκου είναι επιβεβλημένη, καθ' όσον, όχι σπάνια, στα 2 αυτά cm ανιχνεύονται καρκινικά κύτταρα. Όσον αφορά όμως στους περιοχικούς λεμφαδένες, η πιθανότητα να έχουν καταληφθεί από το νεόπλασμα καθιστά απαραίτητη τη συναφαίρεσή τους, ιδιαίτερα των τελικών οι οποίοι κατασκηνώνουν στην έκφυση των βασικών αρτηριών του μεσοκόλου. Η απολίνωση και εκτομή των αρτηριών και του σύστοιχου μεσοκόλου, καθορίζει την έκταση της κολεκτομής, η οποία τυποποιείται τελικά στην αριστερά και δεξιά ημικολεκτομή, στην προσθία υψηλή, προσθία χαμηλή ή κοιλιοπερινεϊκή εκτομή του ορθού, αλλ' ενίοτε στη σιγμοειδεκτομή και εγκαρσιεκτομή. Η παρουσία περισσότερων όγκων και η καθολική πολυποδίαση οδηγούν στην υφολική κολεκτομή και ενίοτε στην πρωκτοκολεκτομή. Η κοιλιοπερινεϊκή και η πρωκτοκολεκτομή προϋποθέτουν μόνιμη παρά φύσιν έδρα.

ΔΙΑΒΑΣΤΕ ΤΟ ΤΕΛΕΥΤΑΙΟ ΜΑΣ ΤΕΥΧΟΣ