ΠΙΣΩ
Μυοσκελετικός Πόνος και Σημεία Σκανδάλης (TRIGGER POINTS) - Θεραπεία
Δρ. Θεόδωρος Αντ. Λοϊζίδης PhD,
Ειδικός Φυσικής και Ιατρικής Αποκατάστασης, Senior Member of European Board of PMR, Διδάκτωρ Αριστοτέλειου Πανεπιστημίου Θεσσαλονίκης Επιστημονικός Υπεύθυνος Τμήματος Φυσικής και Ιατρικής Αποκατάστασης Κλινικής «ΑΓΙΟΣ ΛΟΥΚΑΣ»

Ο μυοσκελετικός πόνος αναφέρεται σε επώδυνα ερεθίσματα που προκαλούνται από στοιχεία του ερειστικού συστήματος όπως οστά, αρθρώσεις, σύνδεσμοι, τένοντες, μύες κ.τ.λ. Τμήμα του μυϊκού πόνου αποτελούν τα σημεία σκανδάλης Σ.Σκς (Trigger Points TrPs). Τα σημεία σκανδάλης εμφανίστηκαν στη διεθνή βιβλιογραφία με ποικίλες διαγνώσεις και προτεινόμενους τρόπους αντιμετώπισης για να καταλήξουν οι J. Travell και D. Simons (1995) να αποδείξουν την παρουσία τους και να παραθέσουν τρόπο αντιμετώπισής τους.

Το Αμερικάνικο Κολέγιο των Ρευματολόγων χρησιμοποιεί τα σημεία σκανδάλης στην κλινική διάγνωση της Ινομυαλγίας (Fibromyalgia) όπου μεταξύ και άλλων κριτηρίων, ο ασθενής πρέπει να παρουσιάζει πόνο σε 11 από 18 συγκεκριμένα σημεία πίεσης.



Επιδημιολογικές έρευνες έδειξαν ότι τα Σ.Σκς αποτελούν το 74% της πρωταρχικής αιτίας πόνου σε ασθενείς που παρουσιάστηκαν με μυοσκελετικό πόνο σε περιφερειακό κέντρο Υγείας.

Η διεθνής βιβλιογραφία έχει προτείνει διάφορους τρόπους και τεχνικές αντιμετώπισης των Σ.Σκς. Η κεντρική ιδέα της αντιμετώπισης είναι να διακοπεί ο κύκλος 'σπασμός - πόνος - σπασμός' και να μπορέσει ο μυς όπου βρίσκεται το σημείο σκανδάλης να βρει ξανά το φυσιολογικό του μήκος (μήκος ηρεμίας). Αυτό σημαίνει ότι θα πρέπει η άρθρωση ή οι αρθρώσεις που κινεί ο μυς να έχουν πλήρες εύρος κίνησης. 

Εκτός από την αγωγή που μπορεί να δοθεί από το στόμα, είναι επιβεβλημένη η τοπική θεραπεία των σημείων σκανδάλης. Αξιόλογη επιλογή αντιμετώπισης είναι η χρήση φυσικών μέσων, της γνωστής φυσιοθεραπείας. Η χρήση υπερήχων, θερμότητας, ρευμάτων προκαλούν αγγειοδιαστολή στους συγκεκριμένους μύες και αύξηση της αιμάτωσης και γι' αυτό αποτελούν ιδανικό τρόπο έναρξης της κινησιοθεραπείας. Παράλληλα η χρήση της μάλαξης, λασπόλουτρων, ή μαγνητικών πεδίων έχουν προταθεί για τη θεραπευτική αντιμετώπιση των Σ.Σκς. Η κινησιοθεραπεία πρέπει να περιλαμβάνει διατάσεις των συγκεκριμένων μυών που παρουσιάζουν τα σημεία σκανδάλης μετά από κατάλληλη προετοιμασία. Υπάρχουν εργασίες που προτείνουν χειροπρακτική, βελονισμό και θεραπευτική άσκηση για την αντιμετώπιση των μυοσκελετικών επώδυνων προβλημάτων. Τελικός στόχος είναι η επίτευξη του σωστού μήκους ηρεμίας (L0) και η ενδυνάμωση των μυών αυτών για να μην ξαναπαρουσιαστούν τα σημεία σκανδάλης.

Εάν τα σημεία είναι ιδιαίτερα έντονα, υπάρχει η δυνατότητα απευαισθητοποίησής τους με τεχνικές όπως 'ο ψεκασμός και διάταση' (stretch and spray technique). Η τεχνική αυτή μπορεί να πραγματοποιηθεί από εκπαιδευμένο φυσιοθεραπευτή ή ιατρό. Η λογική της είναι ο ψεκασμός με ψυκτικό της περιοχής με φορά του συγκεκριμένου μυός και μετά η διάτασή του με συγκεκριμένες ασκήσεις. Όπως στην κινησιοθεραπεία, έτσι και εδώ, με τη χρήση του ψυκτικού δίνουμε μικρό χρονικό περιθώριο αναλγησίας και διατείνουμε τον μυ για να έρθει στο φυσιολογικό του μήκος. Η τεχνική αυτή είναι αποτελεσματική, αλλά χρειάζεται αρκετές και συχνές επαναλήψεις για την εξάλειψη του πόνου. Είναι χαρακτηριστικό ότι στις περιπτώσεις αυτές πρέπει να γίνονται επαναλήψεις και από τον ίδιο τον ασθενή.

Ακόμα, θεραπευτικοί χειρισμοί μπορούν να βοηθήσουν στην αντιμετώπιση των Σ.Σκς. Ειδικά για σημεία σκανδάλης που παρουσιάζονται στους παρασπονδυλικούς μύες, τεχνικές που απενεργοποιούν μυϊκούς σπασμούς είναι αποτελεσματικές.

Σε περιπτώσεις όπου τα σημεία σκανδάλης είναι μακροχρόνια ή πολύ επώδυνα, γίνεται τοπική παρεμβατική θεραπεία. Αυτή μπορεί να είναι είτε 'ξηρός βελονισμός' (dry needling)2 είτε θεραπευτική διήθηση με φυσιολογικό ορό ή φάρμακο όπως κορτιζόνη, παυσίπονο ή αντιφλεγμονώδη. Παρ' όλα αυτά, δεν έχει αποδειχτεί ακόμα εάν η χρήση συγκεκριμένης φαρμακευτικής ουσίας είναι ιδανική για την αντιμετώπιση των Σ.Σκς ή απλά η είσοδος της βελόνας προκαλεί το θεραπευτικό αποτέλεσμα. Αναφέρεται ότι το θεραπευτικό αποτέλεσμα οφείλεται καθαρά στη σωστή τεχνική της παρέμβασης με τη βελόνα παρά στην ουσία που θα χορηγηθεί.

Η είσοδος της βελόνας γίνεται με στόχο να διασπαστούν οι γέφυρες συνδετικού ιστού που κρατάνε μέρος του σημείου σκανδάλης και να μπορέσει να ξαναγυρίσει ο μυς στο μήκος ηρεμίας του. Οι τεχνικές αυτές είναι πετυχημένες, αν έχει γίνει συστηματική και ακριβής κλινική εξέταση, έχει αναγνωριστεί ο μυς που είναι υπεύθυνος, έχει βρεθεί η ακριβής τοποθεσία του σημείου και γίνεται η ακριβής στόχευση του σημείου3. Ιδιαίτερα σημαντική είναι η αναγνώριση του πόνου κατά την είσοδο της βελόνας (pain recognition) από τον ασθενή και πιθανόν να έχουμε μικρή σύσπαση του μυός με το σημείο σκανδάλης (twitch response).

Η τοπική θεραπεία με ξηρό βελονισμό γίνεται με χρήση βελόνων βελονισμού μίας χρήσης, καθώς είναι πολύ λεπτές και ανθεκτικές. Η τεχνική αυτή έχει το πλεονέκτημα ότι μπορεί ο θεραπευτής να χρησιμοποιήσει περισσότερες από μία βελόνες και να απενεργοποιήσει 'δορυφορικά' Σ.Σκς (latent) και να τα προσεγγίσει με μεγάλη ακρίβεια. Η έλλειψη χορήγησης φαρμάκου δίνει τη δυνατότητα να πραγματοποιηθεί θεραπεία σε ασθενείς που δεν μπορούν να λάβουν φάρμακα όπως η κορτιζόνη, ή αντιφλεγμονώδη. Επιπλέον, μπορεί ο ιατρός να τοποθετήσει βελόνες σε μύες που συμμετέχουν στο πρόβλημα χωρίς όμως να έχουν ιδιαίτερα έντονο πρόβλημα άλλα μπορεί να αναπτύξουν στο μέλλον.

Η θεραπευτική διήθηση πραγματοποιείται με χρήση κοινής σύριγγας με 21-23 G διάμετρο υπό αποστειρωμένες συνθήκες. Κατά τη θεραπευτική διήθηση στην περιοχή του γλουτού ή στους εν τω βάθει παρασπονδυλικούς μύες (λαγονοψοϊτης) μπορεί να χρησιμοποιηθεί βελόνα της οσφυονωτιαίας παρακέντησης. Πιθανές επιπλοκές της θεραπευτικής διήθησης μπορεί να είναι πνευμοθώρακας, διάτρηση σπλάγχνου ή κάκωση αγγείου. Σε έμπειρα χέρια και εάν τηρούνται οι κανόνες της ασφαλούς διήθησης οι μοναδικές επιπλοκές είναι η εμφάνιση μικρών αιματωμάτων ή μελανιών. Πρέπει να ληφθεί υπ' όψιν ότι η χορήγηση φαρμάκου ενδομυϊκά στον ασθενή θα απορροφηθεί από τον οργανισμό και πιθανόν να προκαλέσει προβλήματα όπως και κατά την χορήγηση από το στόμα ή άλλη οδό.

Όποια θεραπευτική αντιμετώπιση και αν χρησιμοποιήσουμε, παρεμβατική ή συντηρητική, στη συνέχεια πρέπει να γίνουν ασκήσεις αύξησης εύρους κίνησης για να διατηρήσουμε το θετικό αποτέλεσμα. Ιδιαίτερης σημασίας είναι η αναζήτηση του αιτίου της μυοσκελετικής κάκωσης και άρση των παραγόντων που το δημιουργούν. Πολλές φορές εργονομικές συμβουλές για τη διάταξη του γραφείου ή τη θέση της οθόνης βελτιώνουν την ποιότητα ζωής των ασθενών και αποτρέπουν την επανεμφάνιση του προβλήματος.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. J. Travell - D. Simons: Myofacial pain and dysfunction. The trigger point manual Volume I - II, sec edit 1998
2. Campbell A: Acupuncture in practice - Beyond points and meridians Butterworth Heinemann Ed 2001
3. Hong CZ: Lidocaine injection versus dry needling to myofacial trigger point. The importance of local twitch response. Am J. Phys Med Rehabil. 1994;73:256-263

ΔΙΑΒΑΣΤΕ ΤΟ ΤΕΛΕΥΤΑΙΟ ΜΑΣ ΤΕΥΧΟΣ