ΠΙΣΩ
Καρκίνος του Παχέος Εντέρου
Δρ. Άλκης Ζησιάδης
Καθηγητής Χειρουργικής

Πρόγνωση

Πρό-γνωση, η εκ των προτέρων δηλαδή γνώση της τελικής έκβασης. Είναι τούτο δυνατό; Ε, σήμερα εν πολλοίς ναι! Υπενθυμίζω απλώς ότι ένας κακοήθης όγκος, εκτός από τις επιπτώσεις της διηθητικής εξεργασίας στο όργανο προέλευσης και στα γειτονικά όργανα, μεθίσταται (πηδάει) σε άλλα όργανα μέσα από τα αγγεία (αρτηρίες, φλέβες, λεμφαγγεία) και νεύρα, αλλά και με εμφύτευση από ελεύθερη πτώση κυττάρων (περιτοναϊκή κοιλότητα, κοίλα σπλάχνα). Το πότε εκκινούν οι διεργασίες αυτές, με ποια ταχύτητα εξελίσσονται και πόσο εκτείνονται, είναι στοιχεία που καθορίζουν τελικά τη σοβαρότητα της κακοήθειας και φυσικά την πρόγνωση. Η πρόγνωση κατά συνέπεια του καρκίνου του παχέος εντέρου είναι διαφορετική σε κάθε περίπτωση και εξαρτάται από πολλούς παράγοντες οι οποίοι αντλούνται από την Κλινική εικόνα της νόσου, την αναλυτική προεγχειρητική εξέταση, το λεπτομερές ιστολογικό πόρισμα, τη σωστή χειρουργική αντιμετώπιση, την προγραμματισμένη μετεγχειρητική παρακολούθηση και την ανάλογη συμπληρωματική μετεγχειρητική θεραπεία. Συμπερασματικά, για την επίτευξη του καλύτερου αποτελέσματος, απαιτείται το τρίπτυχο έγκαιρη διάγνωση, επακριβής βαθμολόγηση της κακοήθειας, σωστή θεραπευτική αντιμετώπιση. Σε 36 εργασίες διερευνώνται αναλυτικά οι δύο πρώτες πτυχές. Η θεραπευτική αντιμετώπιση θα αναλυθεί στο επόμενο τεύχος.



Σε εργασία εισήγησης, οι προγνωστικοί παράγοντες διαχωρίστηκαν στους δεδομένους, στους πρωτεύοντες, στους δευτερεύοντες και στους υπό έρευνα.

Δεδομένος παράγοντας κακής πρόγνωσης είναι ένας, η υπολειμματική νόσος. Σχεδόν το 1/3 των ασθενών που προσέρχονται για εξέταση, έχουν ήδη μη ιάσιμο νόσο. Οι 185 από 555 ασθενείς μας (33,2%) μέχρι το 1984 ανήκαν στην ομάδα αυτή. Η παραμελημένη νόσος αποδείχθηκε από τη μετεγχειρητική θνητότητα, η οποία στους με ατελή εκτομή ήταν 6,2%, στους με ανακουφιστική μόνο εγχείρηση ήταν 21,5%, στους με απλή λαπαροτομία λόγω καθολικής διασποράς ήταν 20%, σε αντίθεση με τις ριζικές εκτομές όπου περιορίστηκε στο 1,2%.

Στους πρωτεύοντες παράγοντες πρόγνωσης ανήκουν η λεμφαδενική κατάληψη, η κατάληψη αγγείων-νεύρων, η κατά συνέχεια ιστού διήθηση, η διαφοροποίηση των νεοπλασματικών κυττάρων, η επίπλοκη μορφή της νόσου, αλλά και η εμπειρία του χειρουργού.

Η κατάληψη των επιχωρίων λεμφαδένων στο μεσόκολο κοντά στον όγκο είναι ο πιο αξιόλογος παράγων πρόγνωσης. Διερευνήθηκε σε 172 ασθενείς μας με στατιστική δοκιμασία ανάλυσης Cox. Επιβίωση 5 έτη χωρίς νόσο είχε μόνο το 36% των ασθενών με ριζική εκτομή. Όμως η πρόγνωση ήταν χαρακτηριστικά ανάλογη του αριθμού των προσβληθέντων αδένων. Ένας έως 3 αδένες είχαν επιβίωση 51%, 4 και πλέον μόνο 15%.
Η κατάληψη μικρών αγγείων-νεύρων στον όγκο ή περικολικά επιβαρύνει επίσης την πρόγνωση. Στη βιβλιογραφία, σε σύγκριση με την απουσία κατάληψης, η 5ετής επιβίωση κατέρχεται από 67-84% σε 35-57%, η δε παρουσία ηπατικών μεταστάσεων τριπλασιάζεται. Πολύς λόγος γίνεται τελευταία για τα μεταστατικά οζίδια στο περικολικό λίπος. Σε σχολαστική ιστολογική επανεξέταση, σε 30 από 41 περιπτώσεις διευκρινίσαμε την προέλευσή τους (κατά συνέχεια ιστού διήθηση, μετάσταση σε αγγεία, νεύρα, λεμφαδένα). Αυξημένες ήταν όμως οι παράμετροι κακοήθειας σε όλους τους ασθενείς, ιδιαίτερα στην αδιευκρίνιστη ομάδα.

Η κατά συνέχεια ιστού νεοπλασματική διήθηση παριστά σαφώς πρωτεύοντα παράγοντα πρόγνωσης. Τα εξαλλαγέντα αδενικά κύτταρα της βλεννογονίου επιφανείας βαθμιαία διηθούν τους 3 χιτώνες του εντέρου και εξέρχονται στο περικολικό λίπος. Η σημασία της «διηθητικής» αυτής «κατά συνέχεια ιστού» επέκτασης επισημάνθηκε ήδη το 1932 από τον Dukes, ο οποίος διαπίστωσε 5 έτη επιβίωση σχεδόν στο 100% των ασθενών με εντόπιση του όγκου μόνο στο εντερικό τοίχωμα (Α) και στο 70% με επέκταση στο περικολικό λίπος (Β), αλλά μόνο στο 30% με κατάληψη των λεμφαδένων (C). Σε εργασία μας το 1997 μελετήθηκε η 10ετής επιβίωση σε 327 ασθενείς με ριζική εκτομή. Επέζησαν 5ετία οι 166 (51%), 10ετία όμως οι 158 (48,3%). Στη δεύτερη 5ετία χάθηκαν από τη νόσο μόνο το 2,7%.

Ισχυρό παράγοντα πρόγνωσης συνιστά η διαφοροποίηση του καρκινικού κυττάρου. Όσο λιγότερο θυμίζει το φυσιολογικό κύτταρο προέλευσης, τόσο κακοηθέστερη είναι η συμπεριφορά του. Η διάκριση σε καλή, μέτρια, χαμηλή διαφοροποίηση εξυπηρετεί πολύ. Σε ένα καλά διαφοροποιημένο νεόπλασμα επιβίωση υπερβαίνει το 60%, στη χαμηλή κατέρχεται στο 20%. Σε συγκριτική εργασία από 81 ασθενείς με καλή και 194 με μέτρια διαφοροποίηση, η μεταστατική νόσος στη δεύτερη ήταν συχνότερη.

Η επίπλοκη μορφή της νόσου επηρεάζει σοβαρά την πρόγνωση, τόσο την άμεση μετεγχειρητική επειδή οδηγεί σε επείγουσα εγχείρηση ειλεού-περιτονίτιδας, όσο και την απώτερη επειδή δηλώνει την επί μακρόν παρουσία της νόσου. Η κατά τον εγκάρσιο άξονα διηθητική εξεργασία προχωρά _ της περιμέτρου ανά 6μηνο, έτσι ώστε πλήρης στένωση-απόφραξη να επέρχεται συνήθως σε 2 χρόνια. Σε σειρά μας από 53 ασθενείς η βαρεία γενική κατάσταση και το προχωρημένο της νόσου είχε μετεγχειρητική θνητότητα 30%. Η κατά τον οβελιαίο άξονα διαβρωτική εξεργασία έχει συνέπεια τη διάτρηση, περιτονίτιδα, απόστημα, συριγγοποίηση. Σε 23 ασθενείς μας με διάτρηση, οι 8 (35%) απεβίωσαν μετεγχειρητικά, ενώ άλλοι 8 επέζησαν την 5ετία.

Όσον αφορά στην εμπειρία του χειρουργού ως παράγοντα πρόγνωσης, τούτο δεν αμφισβητείται. Αναλυτικά θίγεται στο επόμενο τεύχος.

Στους δευτερεύοντες παράγοντες πρόγνωσης συμπεριλαμβάνονται το μέγεθος και η μακροσκοπική μορφή του όγκου, ο βλεννώδης τύπος, η φλεγμονώδης διήθηση, η ηλικία.

Επικρατεί η άποψη ότι οι μικρότεροι όγκοι έχουν καλοηθέστερη συμπεριφορά. Στη βιβλιογραφία αναφέρεται 5ετής επιβίωση 84% σε όγκους μικρότερους των 2cm και 42% σε όγκους μεγαλύτερους των 2cm. Σε σειρά μας από 767 ασθενείς και με όριο τη διάμετρο των 4cm, τούτο ίσχυσε για τους όγκους του ορθού (43% έναντι 36,4%) και όχι με εντόπιση στο κόλον (39% έναντι 55%).

Μακροσκοπικά ο καρκίνος του παχέος εντέρου εμφανίζεται με δύο μορφές, την ελκωτική – έλκος που συχνά καταλήγει σε στένωση – και την πολυποειδή που προβάλλει ενδοαυλικά. Είναι γνωστή η κακοηθέστερη συμπεριφορά της πρώτης (5ετής επιβίωση αντίστοιχα 44% και 66%).

Η αυξημένη παρουσία βλέννης σε έναν όγκο διαφοροποιεί τη συμπεριφορά του και ιδιαίτερα η ενδοκυττάριος, η οποία μάλιστα προσδίδει στο κύτταρο τη μορφή «σφραγιστήρος δακτυλίου» των ιπποτών. Σε εργασία μας, 56 ασθενείς με 80% μάζα βλέννης είχαν 5ετή επιβίωση 34%, σε σύγκριση με άλλους 56 με βλέννη λιγότερη του 80% και επιβίωση 54%. Σε αναδρομική ιστολογική επανεξέταση 1221 ασθενών μας, εύρημα υπήρξε η χαλάρωση της συνοχής των ιστών από τη βλέννη με συνέπεια τη διευκόλυνση της διήθησης.

Μια άλλη παράμετρος που πηγάζει από την ιστολογική εξέταση, ευνοϊκή αυτή τη φορά, είναι η φλεγμονώδης διήθηση του όγκου (Τ-λεμφοκύτταρα, πλασματοκύτταρα, ηωσινόφιλα) που σημαίνει ανοσολογική αντίδραση (άμυνα) του οργανισμού. Σε 100 ασθενείς μας η αντίδραση αξιολογήθηκε ως έντονη, μέση, ήπια, απούσα, και ήταν χαρακτηριστικά αντιστρόφως ανάλογη με τις παραμέτρους κακοήθειας.

Η αρχική άποψη ότι η νόσος στις μικρότερες ηλικίες είναι πιο επιθετική φαίνεται, με τη συγκέντρωση περισσότερου υλικού, ότι δεν ευσταθεί. Εντάξαμε 960 ασθενείς μας σε 3 ομάδες ηλικιών, στη νεανική (<25), παραγωγική (25-65), συνταξιοδοτική (>65). Σχεδόν όλοι οι προγνωστικοί παράγοντες συμπεριφέρθηκαν δυσμενέστερα στην παραγωγική, η δε επιβίωση και στη συνταξιοδοτική.

Τέλος, στους υπό έρευνα παράγοντες συγκεντρώνονται τολμηρές απόψεις που απαιτούν ευρεία διερεύνηση ή αρχικές τοποθετήσεις που απαιτούν σε βάθος έρευνα, όπως κατά πόσο ο σηπτικός πυρετός κινητοποιεί την αντινεοπλασματική άμυνα και η περιεγχειρητική μετάγγιση την αναστέλλει, ή ποιος ο ρόλος του διάμεσου κολλαγόνου, του φαινομένου της απόπτωσης, της αγγειογένεσης. Άκρως εξειδικευμένα θέματα που αφορούν στην ερευνητική επιστήμη.

Συμπερασματικά, ασθενής ο οποίος

  • χειρουργείται από έμπειρο χειρουργό
  • για ασυμπτωματική και ανεπίπλοκο νόσο
  • στον οποίο ο όγκος
  • δεν έχει λεμφαδενική κατάληψη
  • περιορίζεται στο εντερικό τοίχωμα
  • έχει καλή διαφοροποίηση
  • δε διηθεί αιμαγγεία, λεμφαγγεία, νεύρα
  • παρουσιάζει φλεγμονώδη διήθηση
  • δεν είναι βλεννώδης
  • είναι πολυποειδής
  • έχει διάμετρο μικρότερη των 2cm έχει περίπου σίγουρη την πιθανότητα αν διέλθει την 5ετία ελεύθερος νόσου και να ιαθεί.


ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ
Ζησιάδης, Α., Μπασδάνης, Γ. και Μιχαλόπουλος Α. Καρκίνος παχέος εντέρου. Θεματικές επιλογές. University Studio Press, 2001

Οι 1485 ασθενείς μας με καρκίνο του παχέος εντέρου (οι 135 χειρουργήθηκαν στην Κλινική «ΑΓΙΟΣ ΛΟΥΚΑΣ») υπήρξαν η αφορμή ευρύτατης μελέτης της νόσου μέσα από 103 εργασίες. Με σκοπό την ενημέρωση του γενικού πληθυσμού, στο 6ο τεύχος του περιοδικού δημοσιεύθηκαν στοιχεία που αφορούσαν στη προδιάθεση - αιτιολογία. Στο παρόν τεύχος, η ενημέρωση αυτή συνεχίζεται με στοιχεία σχετικά με την πρόγνωση.

ΔΙΑΒΑΣΤΕ ΤΟ ΤΕΛΕΥΤΑΙΟ ΜΑΣ ΤΕΥΧΟΣ