ΠΙΣΩ
Επεμβατική αντιμετώπιση ανθεκτικής υπέρτασης με τη μέθοδο της συμπαθητικής απονεύτωσης των νεφρικών αρτηριών (Renal Denervation)
Χριστόδουλος Ε. Παπαδόπουλος
Επεμβατικός Καρδιολόγος
 www.καρδιά.gr

Ανθεκτική υπέρταση

Η ανθεκτική υπέρταση ορίζεται ως η αδυναμία ρύθμισης της αρτηριακής πίεσης παρά τη χορήγηση των μέγιστων ανεκτών δόσεων τριών αντιϋπερτασικών φαρμάκων, ένα από τα οποία πρέπει να είναι διουρητικό. Ο ορισμός αυτός της ανθεκτικής υπέρτασης έχει υιοθετηθεί τόσο από τις αμερικανικές όσο και από τις ευρωπαϊκές οδηγίες για την αντιμετώπιση της υπέρτασης (1,2). Πρόσφατα, η Αμερικανική Εταιρεία Υπέρτασης διευκρίνισε ότι το όριο της αρτηριακής πίεσης είναι 130/80 mmHg για τις ομάδες υψηλού κινδύνου, δηλαδή για ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη, νεφρική νόσο και λευκωματουρία (3).

Η συχνότητα της ανθεκτικής υπέρτασης δεν είναι επακριβώς γνωστή, ωστόσο φαίνεται ότι το ποσοστό της ανθεκτικής υπέρτασης δεν πρέπει να υπερβαίνει το 5% στο γενικό υπερτασικό πληθυσμό(&sup4;). Πρόσφατα, δημοσιεύθηκαν δύο μεγάλες επιδημιολογικές μελέτες από τις ΗΠΑ και την Ισπανία που προσδιορίζουν το ποσοστό της ανθεκτικής υπέρτασης σε 9-12%(5,6). Πραγματικά, ωστόσο, στοιχεία δείχνουν ότι με την κατάλληλη αντιμετώπιση των ασθενών επιτυγχάνεται ρύθμιση της αρτηριακής πίεσης περίπου στο 95% των ασθενών.


Επεμβατική αντιμετώπιση της ανθεκτικής υπέρτασης

Σήμερα έχει αναπτυχθεί μια επεμβατική μέθοδος αντιμετώπισης της ανθεκτικής υπέρτασης με εντυπωσιακά αποτελέσματα, μικρό σχετικά κόστος και εξαιρετικά χαρακτηριστικά ασφάλειας για τους ασθενείς, που ονομάζεται νεφρική συμπαθητική απονεύρωση (RDN)(7).

Νεφρική συμπαθητική απονεύρωση. Διακρίνονται ο οδηγός καθετήρας στο στόμιο της νεφρικής αρτηρίας και το άκρο του ειδικού καθετήρα απονεύρωσης που απελευθερώνει ενέργεια στο τοίχωμα της αρτηρίας.

Η επιτυχία της μεθόδου βασίζεται στον κεντρικό ρόλο που διαδραματίζει το συμπαθητικό νευρικό σύστημα στην παθοφυσιολογία της ανθεκτικής υπέρτασης. Ο νεφρός έχει πυκνή συμπαθητική νεύρωση με προσαγωγές και απαγωγές ίνες που βρίσκονται γύρω από τις δύο νεφρικές αρτηρίες. Η διέγερση των προσαγωγών συμπαθητικών ινών οδηγεί σε αύξηση της παραγωγής ρενίνης, σε κατακράτηση ύδατος και νατρίου, καθώς και σε ελάττωση της νεφρικής αιματικής ροής. Οι απαγωγές συμπαθητικές ίνες διεγείρονται από τη νεφρική βλάβη ή την ισχαιμία, επιδρούν στο ΚΝΣ και αυξάνουν τον τόνο του συμπαθητικού νευρικού συστήματος. Φαίνεται, λοιπόν, ότι η σχέση μεταξύ των νεφρών και του συμπαθητικού νευρικού συστήματος είναι αμφίπλευρη: από τη μία, η διέγερση του συμπαθητικού νευρικού συστήματος έχει αρνητικές δράσεις στο νεφρό και από την άλλη, η νεφρική βλάβη οδηγεί σε διέγερση του συμπαθητικού νευρικού συστήματος. Δημιουργείται έτσι ένας φαύλος κύκλος που συμβάλλει στη δημιουργία και τη διατήρηση της ανθεκτικής υπέρτασης.

Η συμπαθεκτομή ήταν ιδιαίτερα δημοφιλής στα μέσα του προηγούμενου αιώνα, καθώς ήταν η μόνη αποτελεσματική μέθοδος για την αντιμετώπιση της κακοήθους υπέρτασης. Η μέθοδος αυτή όμως είχε πολλές και σοβαρές ανεπιθύμητες ενέργειες και περιέπεσε στη λήθη με την ανακάλυψη των αντιϋπερτασικών φαρμάκων. Την τελευταία πενταετία όμως αναπτύχθηκε μία νέα μέθοδος εκλεκτικής νεφρικής συμπαθητικής απονεύρωσης. Μέσω ενός καθετήρα που εισάγεται από τη μηριαία και προωθείται στη νεφρική αρτηρία (Εικόνα), χορηγείται υψίσυχνο ρεύμα που οδηγεί σε καταστροφή των συμπαθητικών νευρικών ινών που βρίσκονται γύρω από τη νεφρική αρτηρία (catheter-based radiofrequency ablation). Η μέθοδος αυτή είναι ελάχιστα επεμβατική, σχετικά απλή και απαιτεί ελάχιστο χρόνο (30-40 min) για την συμπαθητική απονεύρωση και των δύο νεφρικών αρτηριών.

Η πρώτη κλινική μελέτη με τη μέθοδο αυτή επιβεβαίωσε την ορθότητα της θεωρίας ότι η εκλεκτική νεφρική συμπαθητική απονεύρωση οδηγεί σε ελάττωση της αρτηριακής πίεσης(8). Η δεύτερη τυχαιοποιημένη μελέτη που ακολούθησε επιβεβαίωσε την αποτελεσματικότητα της νεφρικής απονεύρωσης σε ασθενείς με ανθεκτική υπέρταση(9). Φαίνεται μάλιστα ότι τα αποτελέσματα παραμένουν ικανοποιητικά για 2 χρόνια(10). Η μέθοδος αυτή έχει εγκριθεί στην Ευρώπη και έχει εφαρμοσθεί έως τώρα σε περισσότερους από 1.000 ασθενείς με άριστη αποτελεσματικότητα και ασφάλεια. Η μέθοδος αυτή οδηγεί όχι μόνο σε τοπική ελάττωση του τόνου του συμπαθητικού στους νεφρούς, αλλά και σε συστηματική ελάττωση σε όλον τον οργανισμό, υποδηλώνοντας ότι επιτυγχάνεται καταστροφή τόσο των προσαγωγών όσο και των απαγωγών συμπαθητικών νευρικών ινών.

Μια άλλη επεμβατική μέθοδος αντιμετώπισης της υπέρτασης είναι η διέγερση των καρωτιδικών υποδοχέων, καθώς αυτοί αποτελούν σημαντικό τμήμα στην ομοιόσταση της αρτηριακής πίεσης. Την τελευταία πενταετία, αναπτύχθηκε μία νέα συσκευή (Rheos device), η οποία διεγείρει συνεχώς τους καρωτιδικούς τασεο-υποδοχείς με σκοπό την πτώση της αρτηριακής πίεσης. Η συσκευή αποτελείται από έναν εξωτερικό προγραμματιστή, μία εμφυτεύσιμη μπαταρία και τις προεκτάσεις που καταλήγουν στα καρωτιδικά σωμάτια. Η μπαταρία της συσκευής μοιάζει με τον εμφυτεύσιμο βηματοδότη και προγραμματίζεται να διεγείρει συνεχώς τα άκρα της συσκευής που τοποθετούνται γύρω από τα καρωτιδικά σωμάτια με αγγειοχειρουργική επέμβαση. Τα έως τώρα διαθέσιμα κλινικά δεδομένα δείχνουν ότι παρατηρείται ελάττωση της αρτηριακής πίεσης σε ασθενείς με ανθεκτική υπέρταση(11). Η συσκευή αυτή βρίσκεται σε μελέτες φάσης ΙΙΙ και αναμένονται τα αποτελέσματα τόσο σε ασθενείς με ανθεκτική υπέρταση όσο και σε ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια. Ωστόσο, η μέθοδος αυτή τεχνικά είναι πολύ πιο εξεζητημένη και μπορεί να έχει σημαντικές ανεπιθύμητες ενέργειες, οπότε η θέση της στην αντιμετώπιση της ανθεκτικής υπέρτασης παραμένει αδιευκρίνιστη.


Αίτια ανθεκτικής υπέρτασης

Η ανθεκτική υπέρταση αποτελεί μία εξαιρετικά ετερογενή κλινική οντότητα, σημαντικό τμήμα της οποίας αποτελεί η «ψευδο-ανθεκτική» υπέρταση. Είναι λοιπόν εξαιρετικά σημαντικό, πριν αποφασιστεί ότι ένας ασθενής έχει ανθεκτική υπέρταση και επομένως είναι δυνητικά υποψήφιος για την αντιμετώπισή του με την μέθοδο της συμπαθητικής απονεύρωσης των νεφρικών αρτηριών, να εξετάζεται το είδος και η δοσολογία της φαρμακευτικής αγωγής, η συμμόρφωση των ασθενών σε αυτήν, καθώς και να αποκλείεται η υπέρταση της «λευκής μπλούζας» είτε με 24ωρη καταγραφή της αρτηριακής πίεσης είτε με μετρήσεις της αρτηριακής πίεσης στο σπίτι για μία εβδομάδα(6).

Μια άλλη πολύ σημαντική παράμετρος αξιολόγησης των ασθενών με ανθεκτική υπέρταση είναι η λήψη φαρμάκων που αυξάνουν την αρτηριακή πίεση. Ιδιαίτερη μνεία αξίζει στα μη-στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα, είτε τα κλασικά είτε τους αναστολείς της κυκλο-οξυγενάσης II, τα οποία λαμβάνονται από μεγάλο τμήμα του πληθυσμού, συχνά χωρίς ιατρική συνταγή, και προκαλούν τόσο αύξηση της αρτηριακής πίεσης όσο και επιδείνωση της νεφρικής λειτουργίας. Επίσης, μια σοβαρή αιτία ανθεκτικής υπέρτασης είναι η έκπτυξη του ενδαγγειακού όγκου, είτε από υπερβολική κατανάλωση άλατος είτε από κατακράτηση νατρίου λόγω χρόνιας νεφρικής νόσου είτε από τη χρήση υποθεραπευτικών δόσεων διουρητικών.

Τέλος, θα πρέπει σε όλους τους ασθενείς με ανθεκτική υπέρταση που πρόκειται να υποβληθούν σε θεραπεία με συμπαθητική απονεύρωση να αποκλειστούν όλα τα γνωστά αίτια δευτεροπαθούς υπέρτασης και ιδιαίτερα η νεφρο-παρεγχυματική νόσος, η νεφραγγειακή υπέρταση, το σύνδρομο υπνικής άπνοιας και ο πρωτοπαθής αλδοστερονισμός(4).


ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, Cushman WC, Green LA, Izzo JL Jr, et al. Seventh report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. National Heart, Lung, and Blood Institute; National High Blood Pressure Education Program Coordinating Committee. Hypertension 2003; 42:1206-52. 2. Mancia G, De Backer G, Dominiczak A, Cifkova R, Fagard R, Germano G Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension; European Society of Cardiology 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension: The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). J Hypertens 2007; 25:1105-87 3. Calhoun DA, Jones D, Textor S, Goff DC, Murphy TP, Toto RD, et al. Resistant hypertension: diagnosis, evaluation, and treatment: a scientific statement from the American Heart Association Professional Education Committee of the Council for High Blood Pressure Research. Hypertension 2008; 117:510-26. 4. Kaplan NM. Resistant hypertension. J Hypertens 2005; 23:1441-4 5. Persell SD. Prevalence of Resistant Hypertension in the United States, 2003-2008. Hypertension 2011; 57(6):1076-80 6. De la Sierra A, Segura J, Banegas JR, Gorostidi M, de la Cruz JJ, Armario P, et al. Clinical features of 8295 patients with resistant hypertension classified on the basis of ambulatory blood pressure monitoring. Hypertension 2011; 57:898-902. 7. Doumas M, Faselis C, Papademetriou V. Renal sympathetic denervation and systemic hypertension. Am J Cardiol 2010; 105:570-6. 8. Krum H, Schlaich M, Whitbourn R, Sobotka PA, Sadowski J, Bartus K, et al. Catheter-based renal sympathetic denervation for resistant hypertension: a multi-center safety and proof-of-principal cohort study. Lancet 2009; 373:1275-1281. 9. Symplicity HTN-2 Investigators, Esler MD, Krum H, Sobotka PA, Schlaich MP, Schmieder RE, Böhm M. Renal sympathetic denervation in patients with treatment-resistant hypertension (The Symplicity HTN-2 Trial): a randomised controlled trial. Lancet 2010; 376:1903-9. 10. Symplicity HTN-1 Investigators. Catheter-based renal sympathetic denervation for resistant hypertension: durability of blood pressure reduction out to 24 months. Hypertension 2011; 57:911-7. 11. Scheffers IJ, Kroon AA, Schmidli J, Jordan J, Tordoir JJ, Mohaupt MG, et al. Novel baroreflex activation therapy in resistant hypertension: results of a European multi-centre feasibility study. J Am Coll Cardiol 2010; 56:1254-1258.

ΔΙΑΒΑΣΤΕ ΤΟ ΤΕΛΕΥΤΑΙΟ ΜΑΣ ΤΕΥΧΟΣ