ΠΙΣΩ
Πρόσθιο εξάρθρημα ώμου. Παλιές εγχειρήσεις με αρθροσκοπική τεχνική
Dr Κώστας Βουκαλής
Ορθοπαιδικός Χειρουργός

Από όλα τα εξαρθρήματα μεγάλων αρθρώσεων που καταγράφονται στα επείγοντα περιστατικά των νοσοκομείων, το 50% είναι εξαρθρήματα του ώμου. Από αυτά, το 95% είναι πρόσθια εξαρθρήματα του ώμου. H χωρίς γενική αναισθησία αρθροσκοπική εγχείρηση ΒANKART θεωρείται η «χρυσή εγχείρηση» για τη θεραπεία του πρόσθιου εξαρθρήματος ώμου, έχοντας ίδια αποτελέσματα με την ανοιχτή εγχείρηση του παρελθόντος.
Η αρχική αίγλη της αρθροσκοπικής εγχείρησης BANKART άρχισε να υποχωρεί καθώς το ποσοστό υποτροπής του εξαρθρήματος ξεπέρασε το 30%, όταν δεν αξιολογούνται σωστά όλοι οι παράγοντες που θα μπορούσαν να επηρεάσουν το αποτέλεσμα της εγχείρησης, όπως ανακοινώθηκε στο αρθροσκοπικό συνέδριο του ώμου στο Val dʼ Isere της Γαλλίας τον Ιανουάριο του 2013.
Η μελέτη και ταξινόμηση όλων των παραγόντων που επηρεάζουν το αποτέλεσμα της κλασσικής αρθροσκοπικής εγχείρησης BANKART έγινε η αιτία να επαναφέρουμε εγχειρήσεις του παρελθόντος που είχαν εγκαταλειφθεί, με τη διαφορά ότι τώρα οι εγχειρήσεις αυτές μπορούν να γίνουν αρθροσκοπικά και όχι ανοιχτά όπως παλιά. Ο συνδυασμός της αρθροσκοπικής τεχνικής και των παλιών εγχειρήσεων μας δίνει απεριόριστες δυνατότητες για τη λύση ενός σοβαρού και ταυτόχρονα κοινού προβλήματος, όπως το πρόσθιο εξάρθρημα του ώμου. Υπάρχει βέβαια η καμπύλη μάθησης, που ποικίλει από χειρουργό σε χειρουργό, αλλά τελικά, όπως έγινε και στις υπόλοιπες εγχειρήσεις του γόνατος και του ώμου, όλα θα γίνονται από όλους αρθροσκοπικά. 
Η επαναφορά παλιών εγχειρήσεων με αρθροσκοπική τεχνική δεν αποτελεί απλά λύση αποτυχημένων εγχειρήσεων του ώμου, αλλά διεκδικούν ένα μεγάλο μέρος των αρχικών επιλογών για τη λύση του προβλήματος του πρόσθιου εξαρθρήματος ώμου, μηδενίζοντας σχεδόν το ποσοστό υποτροπής.

Οι τρεις εγχειρήσεις που επανήλθαν είναι:
A) LATARZET. Περιγράφηκε από το Γάλλο χειρουργό Μichel Latarjet το 1954.
B) BRISTOW. Περιγράφηκε από τον Άγγλο Rowley Bristow το 1958.
C) TRILLAT. Περιγράφηκε από το Γάλλο Albert Trillat το 1965.

Και οι τρεις εγχειρήσεις αποβλέπουν στη στατική, αλλά ταυτόχρονα και δυναμική, συγκράτηση της βραχιόνιας κεφαλής στην κοιλότητα της ωμοπλάτης.

H λίστα κριτηρίων που ακολουθεί η Ευρωπαϊκή Ορθοπεδική κοινότητα για την επιλογή της σωστής εγχείρησης του πρόσθιου εξαρθρήματος ώμου, όπως διαμορφώθηκε στο τελευταίο 8th ADVANCED COURSE ON SHOULDER ARTHROSCOPY στο VAL dʼ ISERE της Γαλλίας, είναι η εξής:

INSTABILITY SEVERITY INDEX SCORE σύνολο 10 πόντοι

ΕΡΩΤΗΣΕΙΣ
< 20 Χρ. / 2 πόντοι
Ανταγωνιστικό Σπόρ / 2 πόντοι
Σπόρ επαφής ή «overhead» / 1 πόντος

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ
Χαλαρότης της άρθρωσης / 1 πόντος

ΑΚΤΙΝΟΓΡΑΦΙΕΣ
Βλάβη Hill-Sachs σε έξω στροφή / 2 πόντοι
Οστική απώλεια ωμογλήνης / 2 πόντοι

Η μικρή ηλικία του ασθενούς, η χαλαρότητα της κάψας, η συμμετοχή σε αθλήματα υψηλού κινδύνου και η παρουσία οστικής βλάβης είναι σημαντικοί παράγοντες για την επιλογή της σωστής χειρουργικής τεχνικής.

Ο Pascal Boileau, στην ομιλία του στο συνέδριο, αλλά και στο άρθρο του στο JBJS Br. 2007 November, επισημαίνει τη σημασία των παραγόντων κινδύνου και καταλήγει πως, αν το σκορ στον πίνακα ISIS είναι >6, η σωστή επιλογή είναι μόνον η οστική σταθεροποίηση. Ισχυρίζεται πως μπορούμε να προβλέψουμε τον κίνδυνο αποτυχίας της αρθροσκοπικής εγχείρησης BANKART μελετώντας το σκορ που προκύπτει προεγχειρητικά από τον πίνακα ISIS.

Tα συμπεράσματα του συνεδρίου για τη σωστή επιλογή της εγχείρησης συνοψίζονται ως εξής:

  1. Aν το ISIS σκορ είναι < 3, σε ασθενή πάνω από 20 χρόνων που δε συμμετέχει σε σπορ επαφής και δεν έχει οστική απώλεια, η ιδανική επιλογή είναι η αρθροσκοπική BANKART.
  2. Aν το ISIS σκορ είναι > 3, δεν υπάρχει οστική απώλεια, αλλά υπάρχει χαλαρότητα στην κάψα, η προτεινόμενη εγχείρηση είναι ο αρθροσκοπικός συνδυασμός της ΒANKART με την εγχείρηση TRILLAT.
  3. Αν το ISIS σκορ είναι >3 και υπάρχει μεγάλη βλάβη HILL-SACHS, η προτεινόμενη εγχείρηση είναι αρθροσκοπικός συνδυασμός της BANKART με την εγχείρηση HILL-SACHS REMPLISSAGE.
  4. Αν το ISIS σκορ είναι >3 και υπάρχει οστική απώλεια της ωμογλήνης, η προτεινόμενη εγχείρηση είναι ο αρθροσκοπικός συνδυασμός της ΒΑΝΚΑRΤ με την εγχείρηση BRISTOWLATARJET.


Βιβλιογραφία
1. LATARZET M. A propos du traitement des luxations recidivantes de lʼepaule Lyon Chir. 49:994-997,1954
2. ΕΓΧΕΙΡΗΣΗ LΑTARJET. H λύση σε υποτροπιάζοντα χειρουργημένα πρόσθια εξαρθρήματα ώμου. Άρθρο Κ. Βουκαλή. Τεύχος 23/28-3-2010 www.kliniki agiosloukas.gr/articles
3. PASCAL BOILEAU. Instability Severity Index Score. JBJS Br. 2007 Nov.

ΔΙΑΒΑΣΤΕ ΤΟ ΤΕΛΕΥΤΑΙΟ ΜΑΣ ΤΕΥΧΟΣ