ΠΙΣΩ
Η χρήση τεχνικών ελάχιστης επεμβατικότητας
(minimal invasive) στην αντιμετώπιση καταγμάτων
του μηριαίου οστού στα παιδιά
Δρ Βασίλης Γούλιος
Ορθοπαιδικός με εξειδίκευση
στην Ορθοπαιδική Παίδων

O Ιπποκράτης (460-377 π.Χ.), ο οποίος στο βιβλίο του «περί αγμών και άρθρων» συνιστά την έκταση του σκέλους στη φυσική του θέση και συγχρόνως την ανάταξη των κατεαγόντων άκρων.
Το μηριαίο οστούν στον αναπτυσσόμενο σκελετό υφίσταται κάταγμα σε ποσοστό 1-2% επί του συνόλου των τραυματισμών. Ένα επίσης ενδιαφέρον στατιστικό στοιχείο είναι ότι 20 ανά 10.000 κατάγματα αφορούν το μηριαίο οστούν των παιδιατρικών ασθενών στην Αμερική, ενώ στην Ελβετία η αναλογία είναι 10 ανά 10.000 κατάγματα.

Μια γρήγορη αναδρομή στα κλασικά συγγράμματα της παιδορθοπαιδικής είναι αρκετή για να πειστεί κανείς ότι η συντηρητική αντιμετώπιση των καταγμάτων του μηριαίου οστού, με δερματική ή σκελετική έλξη ή και συνδυασμό της έλξης με γύψινο επίδεσμο αποτελεί την καθιερωμένη μέθοδο αντιμετώπισής τους. Όμως, τα τελευταία χρόνια, με την πρόοδο της ιατρικής έρευνας και την ανακάλυψη νέων μετάλλων-υλικών, η χειρουργική αντιμετώπιση των παραπάνω καταγμάτων έχει προστεθεί στη θεραπευτική φαρέτρα των ορθοπαιδικών.

Εκτός από την αρτιότερη τεχνολογική υποστήριξη με τα νέα υλικά και τις εφαρμογές τους, οι αυξημένες ανάγκες των σύγχρονων παιδιών και των γονιών τους για γρηγορότερη κοινωνική επανένταξη και επιστροφή στις σχολικές και αθλητικές δραστηριότητες, προυποθέτει την ελάττωση του χρόνου θεραπείας και φέρνει στο προσκήνιο τη χειρουργική αντιμετώπιση αυτών των καταγμάτων.

Ο μηχανισμός κάκωσης, ο οποίος προκαλεί τα κατάγματα του μηριαίου οστού στον αναπτυσσόμενο σκελετό, ποικίλει ανάλογα με την ηλικία. Στα βρέφη και στα παιδιά της προσχολικής ηλικίας, η παιδική κακοποίηση είναι ο κυριότερος μηχανισμός των παραπάνω κακώσεων με ποσοσστό 70-80%. Στις ηλικίες μεταξύ 4 και 8 ετών, ο συχνότερος μηχανισμός είναι τα ατυχήματα, όπως πτώση από ποδήλατο. Στα μεγαλύτερα παιδιά της σχολικής ηλικίας, οι κακώσεις αυτές προκαλούνται από υψηλής ενέργειας βία, όπως τροχαία ατυχήματα. Είναι ιδιαίτερα σημαντικό να γνωρίζει ο παιδορθοπαιδικός το μηχανισμό με τον οποίο προκλήθηκε η κάκωση, καθώς και το ότι στις υψηλής ενέργειας κακώσεις συνυπάρχουν πολλές φορές και κακώσεις από το κρανίο, την κοιλιά ή τη θωρακική κοιλότητα σύμφωνα με την τριάδα του Waddel. Αυτό αλλάζει τη θεραπευτική προσέγγιση και θα δώσει πρωτεύουσα θέση στη χειρουργική θεραπεία, ως μέθοδο εκλογής αντιμετώπισης των παραπάνω κακώσεων.

Στα βρέφη και στα παιδιά έως 5 ετών, μέθοδος εκλογής είναι η συντηρητική, ενώ στα παιδιά μεγαλύτερα των 5 έχει επικρατήσει διεθνώς η χειρουργική αντιμετώπιση (με τις minimal invasive τεχνικές).

Σε πολλά κέντρα της Ευρώπης (Nancy 1984), καθώς και της Αμερικής (Mann), χρησιμοποιούνται οι ελαστικοί ενδομυελικοί ήλοι τύπου Nancy οι οποίοι αποτελούνται από τιτάνιο ή από ειδικό κράμμα ατσαλιού (cold hammered 140°). Το υλικό αυτό προσδίδει την ελαστικότητα του ήλου για την αντιμετώπιση των καταγματων της διάφυσης του μηριαίου σε παιδιά ηλικίας μεγαλύτερης των 5 ετών, με πολύ καλά αποτελέσματα. Οι παραπάνω ήλοι είναι μήκους 45cm και διαμέτρου από 1,5 εως 4mm.

Μερικές από τις εμβιομηχανικές τους ιδιότητες είναι ότι μπορούν να προκυρτωθούν και να παρέχουν ελαστικές ιδιότητες στην εστία του κατάγματος. Προσφέρουν τη σταθερότητα για την πρώιμη κινητοποίηση του ασθενούς και τη μερική του φόρτιση. Επομένως, οι εύκαμπτοι ενδομυελικοί ήλοι τύπου τιτανίου μπορούν να χαρακτηριστούν ως υλικό που προσφέρει βιολογική οστεοσύνθεση. Ένας ακόμα λόγος για το ότι η οστεοσύνθεση με τους εύκαμπτους ενδομυελικούς ήλους τιτανίου χαρακτηρίζεται ως βιολογική, είναι ότι λόγω της τεχνικής ελάχιστης επεμβατικότητας (minimal invasive) επηρεάζουν θετικά την ευόδωση σε πώρωση, λόγω του ότι ενεργοποιούν και την περιοστική και την ένδοοστική δημιουργία του πώρου. Το γεγονός ότι τοποθετούνται κλειστά οι παραπάνω ήλοι είναι ένας ακόμα παράγοντας που αποδεικνύει ότι σέβονται τη βιολογία του οστού.

Η ελαστικότητα των ήλων επιτρέπει μικροκινήσεις στην εστία του κατάγματος με αποτέλεσμα να εξελίσσεται ομαλά και γρήγορα η διαδικασία της πώρωσης. Αυτό έχει σαν αποτέλεσμα να μειωθεί η περίοδος του “remodeling” (ανακατασκευή). Επίσης, για τους παραπάνω λόγους, έχει παρατηρηθεί στους ασθενείς που αντιμετωπίζονται με την παραπάνω τεχνική ότι έχουν λιγότερες πιθανότητες ανάπτυξης “overgrowth” από ό,τι σʼαυτούς που αντιμετωπίζονται συντηρητικά. Οι ήλοι αυτοί, αν τοποθετηθούν με τη σωστή τεχνική, παρέχουν αξονική και στροφική σταθερότητα.


Ενδείξεις-αντενδείξεις

Μπορούν να χρησιμοποιηθούν σε παιδιά ηλικίας 4-15 με περιορισμό τα <45 kgr. Σε όλα τα απλά, εγκάρσια, μερικώς λοξά και σπειροειδή κατάγματα της διάφυσης του μηριαίου, καθώς και στα υποτροχαντήρια και της περιφερικής μετάφυσης.

Χειρουργική τεχνική-μετεγχειρητικό πρώτοκολο
Ο ασθενής τοποθετείται σε ύπτια θέση στο χειρουργικό κρεβάτι και με τη χρήση του ακτινοσκοπικού μηχανήματος επιτυγχάνεται κλειστή ανάταξη. Οι ήλοι εισέρχονται από μικρή οπή περιφερικότερα από την εστία του κατάγματος στο ύψος της μετάφυσης και, αφού διασταυρωθούν στην εστία, στη συνέχεια προωθούνται έως την άπω μετάφυση. Η πρώιμη κινητοποίηση αρχίζει άμεσα και ο ασθενής βαδίζει με μερική φόρτιση για 3-4 εβδομάδες. Μετά τις 6-8 εβδομάδες επανέρχεται σε φυσιολογικές δραστηριότητες. Συνιστάται οι ήλοι να αφαιρούνται σε 6-8 μήνες.

Συμπερασματικά, η παραπάνω τεχνική είναι μια πολύ καλή λύση για τον παιδιατρικό ασθενή γιατί σέβεται τη βιολογία, επιτρέπει την πρώιμη κινητοποίησή του και την επιστροφή σε φυσιολογικές δραστηριότητες σε σύντομο χρονικό περιθώριο. Επιπρόσθετα, μειώνει και το κόστος παραμονής στην κλινική σε σχέση με τις συντηρητικές μεθόδους.Φυσικά η παραπάνω τεχνική εφαρμόζεται με μεγάλη επιτυχία και στα κατάγματα του αντιβραχίου, του βραχιόνιου και της κνήμης.

ΔΙΑΒΑΣΤΕ ΤΟ ΤΕΛΕΥΤΑΙΟ ΜΑΣ ΤΕΥΧΟΣ